申進(jìn)亮,袁海紅

(開封市中醫(yī)院,河南開封475001)

化學(xué)性眼外傷是由于化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入眼內(nèi),使眼部組織引起損傷破壞的一種外傷性眼病, 致傷物有氨水、石灰粉、燒堿、醋精、來(lái)福靈農(nóng)藥等,可分為堿性和酸性兩大類,其中以堿性燒傷治療更加棘手,辨證更為復(fù)雜。 2007-03—2010-09,筆者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療化學(xué)性眼外傷30例,取得較好療效,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

30例均為本院眼科化學(xué)性眼外傷患者。其中男17例,女13例;堿性傷22例,酸性傷8例;年齡18～54歲;住院時(shí)間2～42 d,一般治療20 d左右;繼發(fā)高眼壓18例,眼球摘除1例人,轉(zhuǎn)院1例。

2 治療方法

2.1 急救處理

立即采取快速?zèng)_洗法,在不明致傷物性質(zhì)時(shí),首先用蒸餾水或生理鹽水反復(fù)沖洗傷眼。沖洗時(shí)必須讓患者盡可能睜開眼瞼,并不斷向內(nèi)、外、上、下等方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球, 分別持續(xù)沖洗1～3 min。必要時(shí)滴0.5%地卡因液或2%利多卡因液表面麻醉,用開瞼鉤拉開上下眼瞼,充分暴露眼球及穹窿部結(jié)膜,注意充分沖洗干凈。若有固體顆粒,再用棉簽或小鑷子清除。沖洗時(shí)詢問(wèn)患者或陪護(hù)人員,辨明致傷物的性質(zhì),為進(jìn)一步治療做好充分準(zhǔn)備。

2.2 西醫(yī)療法

2.2.1 選擇中和

當(dāng)辨清致傷物化學(xué)性質(zhì)以后,及時(shí)選用相應(yīng)的中和藥物及其他必用物品,行結(jié)膜下注射中和藥物或結(jié)膜切開沖洗,并給以高濃度中和藥物眼水,囑患者高頻次滴眼, 一般 5～30 min滴眼 1 次,3～5滴/次。如遇堿性燒傷可用2%硼酸溶液洗眼,結(jié)膜下注射Vit C 0.5 mL, 1次/d,連用3～5 d;酸性燒傷,可用2%碳酸氫鈉液洗眼,結(jié)膜下注射磺胺嘧啶鈉0.3～0.5 m L/次,隔日1次。

2.2.2 預(yù)防感染

化學(xué)性眼外傷患者均給予抗生素眼藥水、眼藥膏,每日各 3～6 次點(diǎn)眼;結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U/次,每3天1次;或適時(shí)配合地塞米松行結(jié)膜下注射。全身給以抗生素或應(yīng)用新型消炎鎮(zhèn)痛藥。

2.2.3 支持療法

化學(xué)性眼外傷以眼組織損傷或壞死的病變?yōu)橹?。為了抗損傷,促進(jìn)新陳代謝,可以適當(dāng)應(yīng)用維生素類藥物及能量制劑,常用藥物有維生素C、復(fù)合維生素B、維生素AD丸、維生素E丸、肌苷等藥物。

2.2.4 防止粘連

注意點(diǎn)用散瞳眼藥水、膏,預(yù)防虹膜后粘連,必要時(shí)用玻璃棒插入上、下穹窿部進(jìn)行結(jié)膜分離,預(yù)防瞼球結(jié)膜粘連。

2.2.5 對(duì)癥處理

凡遇眼壓過(guò)高者,應(yīng)用20%甘露醇靜脈滴注,若仍不能控制眼壓,可行前房穿刺。

2.3 中醫(yī)治療

一般化學(xué)性眼外傷經(jīng)急救處理后除西醫(yī)療法外,配合中醫(yī)療法常分為3期辨證治療。

2.3.1 早 期

結(jié)膜、角膜表面損傷較重,混合型充血,角膜潰瘍或上皮脫落、房水混濁,瞳孔區(qū)不清或前房積膿,眼壓升高。治宜涼血解毒、祛風(fēng)止痛,方用四妙永安湯加減, 藥物組成:金銀花 12 g,玄參 12 g, 當(dāng)歸12 g,生地黃12 g,赤芍12 g,白花蛇舌草10 g,牡丹皮12 g,桑白皮12 g,黃芪15 g,防風(fēng)12 g,白芷12 g,生甘草4 g。

2.3.2 中 期

結(jié)膜充血減輕,角膜潰瘍修復(fù),角膜混濁。治宜清熱養(yǎng)血、化瘀明目,方用四物湯加味,藥物組成:生地黃12 g,白芍12 g,當(dāng)歸12 g,川芎12 g,紅花12 g,白花蛇舌草12 g,決明子12 g,麥冬12 g,沙參12 g,生葛根12 g,丹參12 g,炙甘草4 g。

2.3.3 后 期

角膜云翳,前房正常。治宜益氣養(yǎng)陰、退翳明目,方用石決明散加減,藥物組成:石決明12 g,決明子12 g,羌活10 g,赤芍12 g,木賊12 g,蟬蛻12 g,生黃芪15 g,沙參12 g,谷精草12 g,麥冬12 g,枸杞子12 g,炙甘草4 g。

中藥每日1劑,水煎,分早晚兩次口服。10 d為1個(gè)療程, 1～3個(gè)療程后判定療效。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:傷眼視力恢復(fù)到1.0以上,角膜中央部透明,瞳孔區(qū)清晰,眼底正常。有效:視力逐漸提高,角膜血管翳(+～++)或遺留角膜薄翳。無(wú)效:結(jié)膜混合型充血,角膜損傷,前房積膿不減輕,視力無(wú)改善。惡化:病情逐漸加重,角膜穿孔,眼內(nèi)容物流失。

4 結(jié) 果

痊愈24例,有效4 例,無(wú)效1 例,惡化1 例,有效率占93.33%。

5 病案舉例

例1 患者,女, 38歲, 2008-08-10初診。主訴:右眼被來(lái)福靈農(nóng)藥濺傷2 h?；颊? h前不慎右眼被來(lái)福靈農(nóng)藥濺傷,曾急診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院眼科,沖洗傷眼,并給以消炎滴眼液、紅霉素眼膏、土霉素、消炎痛等藥物治療后轉(zhuǎn)本院治療?，F(xiàn)癥:右眼痛,視物不清,伴右側(cè)面部及耳后皮膚紅、腫、熱、痛。?？茩z查:右眼指數(shù) 30, 眼瞼皮膚有條片狀潰爛(長(zhǎng)4 cm,寬0.8～1.0 cm, )眼瞼紅腫,球結(jié)膜混合型充血,角膜上皮大片狀脫落,有片狀渾濁,瞳孔稍縮小,對(duì)光反射遲鈍,虹膜紋理欠清。入院后反復(fù)多次沖洗傷眼,經(jīng)用堿性藥物中和,并給以散瞳,預(yù)防感染及中醫(yī)辨證治療。中醫(yī)治宜涼血解毒、祛風(fēng)止痛為主。處方:金銀花12 g,玄參12 g,當(dāng)歸12 g,生地黃12 g,赤芍12 g,白花蛇舌草10 g,牡丹皮12 g,黃芪15 g,防風(fēng)12 g,白芷12 g,生甘草4 g。15劑,每日1劑,水煎服。2008-09-05查右眼視力1.2,角膜透明,無(wú)后遺癥,出院。

例2 患者,女, 16歲, 2009-04-14急診。主訴:右眼被石灰燒傷20 h。20 h前右眼被石灰燒傷,經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所一般處理后轉(zhuǎn)入本院?，F(xiàn)癥:患者右眼痛,流淚,不敢睜眼,伴頭痛。專科檢查:右眼視力手動(dòng)10,眼瞼腫脹,球結(jié)膜有乳白色燒傷斑,角膜混濁,水腫,瞳孔隱約可見,眼底不清。入院后給以快速?zèng)_洗、散瞳,給以選擇中和、預(yù)防感染及中醫(yī)辨證治療。中醫(yī)治宜清熱養(yǎng)血、化瘀明目為主。處方:生地黃12 g,白芍12 g,當(dāng)歸12 g,川芎12 g,紅花12 g,白花蛇舌草12 g,決明子12 g,麥冬12 g,沙參12 g,生葛根12 g,丹參12 g,炙甘草4 g等。 20劑,每日1劑,水煎服。2009-05-06查右眼視力1.2,角膜透明,病情好轉(zhuǎn)出院。

6 討 論

隨著我國(guó)工業(yè)化程度的不斷提高,化學(xué)性眼外傷發(fā)病率也隨之提高。常見的化學(xué)性眼外傷可分為酸性化學(xué)性眼外傷和堿性化學(xué)性眼外傷,其中以堿性化學(xué)性眼外傷危害性更大,治療更為棘手。因?yàn)閴A性化學(xué)性眼外傷造成的組織損害是多種因素共同作用的結(jié)果。堿性物質(zhì)能直接破壞結(jié)膜、角膜組織,同時(shí)角膜膠原的裂解產(chǎn)物在受傷早期即強(qiáng)烈吸引大量多形核白細(xì)胞(PMN)向病變部位聚集。 PMN在吞噬壞死組織的過(guò)程中,一方面可釋放大量活性氧如氧自由基、羥自由基以及單線態(tài)氧等造成組織損傷;另一方面又釋放大量金屬酶包括膠原酶,可造成膠原溶解。此外,免疫反應(yīng)也參與了眼前段燒傷的病理?yè)p害過(guò)程[1]。

化學(xué)性眼外傷大多傷及眼前段,可致角結(jié)膜上皮壞死脫落、角膜潰瘍甚至穿孔、角膜結(jié)膜化、新生血管形成、假性胬肉長(zhǎng)入、結(jié)膜瘢痕化、眼球粘連等,不僅影響美觀,而且影響視力,甚至致盲[2]。本病屬于眼科急癥之一,發(fā)病快,來(lái)勢(shì)猛,變化多,以角膜灼傷最為明顯,患者感覺(jué)眼痛,畏光流淚,視力驟然下降,甚至伴有頭痛,痛苦不堪。一般由于患者擔(dān)心病情惡化,視力喪失,可能出現(xiàn)心情郁悶或煩躁欲死,特別是臨床上遇到堿性燒傷,大多前3 d病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn),甚至逐漸加重,治療時(shí)更應(yīng)細(xì)心,需密切觀察病情變化,主動(dòng)做好患者思想工作,以贏得患者的配合。因?yàn)閴A性燒傷灶不規(guī)則,可逐漸向內(nèi)滲透加重病情,所以作為農(nóng)村基層醫(yī)院的眼科醫(yī)務(wù)工作者,由于工作條件的限制,不能大包大攬,以致延誤病情,在用藥維持治療的同時(shí),應(yīng)積極轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

總之,對(duì)于化學(xué)性眼外傷的治療,快速?zèng)_洗是關(guān)系到疾病預(yù)后的關(guān)鍵,消除患者顧慮是贏得患者配合的關(guān)鍵。凡化學(xué)性眼外傷患者,入院1～5 d應(yīng)視為急重病處理,不可掉以輕心;凡重癥化學(xué)性眼外傷一般預(yù)后較差,甚至造成眼球摘除,屬難治之癥。通過(guò)本次臨床觀察,采用中西醫(yī)結(jié)合療法,臨床療效較滿意。

[1]趙敏, 陳家祺,楊培增.鼠角膜堿燒傷的免疫學(xué)研究[J].中華眼科雜志, 2000, 36(1):40-42.

[2]徐梅, 趙敏.眼前段堿燒傷早期手術(shù)干預(yù)現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志, 2006, 24(5):460.