楊立新

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章關(guān)于“醫(yī)療損害責(zé)任”的規(guī)定，共有11 個(gè)條文，全面規(guī)定了新的醫(yī)療損害責(zé)任的救濟(jì)規(guī)則，對(duì)由“醫(yī)療事故責(zé)任”與“醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任”等三個(gè)雙軌制構(gòu)成的二元化的醫(yī)療損害救濟(jì)制度[1］進(jìn)行了根本性的改革，建立了一元化的醫(yī)療損害救濟(jì)制度，取得了相當(dāng)?shù)某晒?。但是，認(rèn)真審視《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的全部規(guī)定，可以發(fā)現(xiàn)，這些規(guī)則仍然存在一定的不足，在司法實(shí)踐中適用這些法律規(guī)定，對(duì)于保護(hù)受害患者的合法權(quán)益可能出現(xiàn)不利的后果，應(yīng)當(dāng)正視和解決這些問題，更好地協(xié)調(diào)受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者之間的利益關(guān)系。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功之處

《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任制度取得的成功，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

（一）創(chuàng)造性地采用了統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任概念

《侵權(quán)責(zé)任法》面對(duì)司法實(shí)踐中醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任雙軌制的現(xiàn)實(shí)問題[2］，斷然采用了統(tǒng)一的“醫(yī)療損害責(zé)任”概念。[3］在我看來，《侵權(quán)責(zé)任法》使用這個(gè)概念有以下三點(diǎn)重要的含義:第一，這個(gè)概念比較中性，比較容易被社會(huì)各方所接受；第二，這個(gè)概念與《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的其他特殊侵權(quán)責(zé)任的概念如物件損害責(zé)任、飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任等比較協(xié)調(diào)；第三，最為重要的是，使用這個(gè)概念，就割斷了醫(yī)療損害責(zé)任與醫(yī)療事故責(zé)任之間的聯(lián)系，割斷了《侵權(quán)責(zé)任法》與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之間的聯(lián)系，使存在較多爭(zhēng)議的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不再與《侵權(quán)責(zé)任法》尤其是醫(yī)療損害責(zé)任發(fā)生關(guān)系，不再將其作為侵權(quán)法的特別法對(duì)待。因此，統(tǒng)一使用醫(yī)療損害責(zé)任概念，就不僅僅是一個(gè)侵權(quán)法的概念的統(tǒng)一問題，更重要的是結(jié)束了醫(yī)療損害責(zé)任雙軌制所導(dǎo)致的法制不統(tǒng)一現(xiàn)狀，統(tǒng)一法律適用規(guī)則，實(shí)行統(tǒng)一的、一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害救濟(jì)制度，用統(tǒng)一的法律尺度保護(hù)受害患者的民事權(quán)益。

（二）科學(xué)地確定了醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型

醫(yī)療損害責(zé)任是一個(gè)含義非常廣泛的概念，幾乎概括了在醫(yī)療過程中所發(fā)生的所有損害的救濟(jì)問題，遠(yuǎn)比醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任的概念為寬。在理論上，我曾經(jīng)提出將醫(yī)療損害責(zé)任的類型分為醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。[4］（P120以下）《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條至第59 條分別規(guī)定了這三種醫(yī)療損害責(zé)任的類型，構(gòu)成了醫(yī)療損害責(zé)任完整的類型體系。

1.醫(yī)療倫理損害責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條規(guī)定的是違反告知義務(wù)的損害責(zé)任，是醫(yī)療倫理損害責(zé)任的基本類型；同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》第62 條規(guī)定的違反保密義務(wù)的損害責(zé)任也是醫(yī)療倫理損害責(zé)任的類型。醫(yī)療倫理損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時(shí)，未對(duì)患者充分告知或者說明其病情，未對(duì)患者提供及時(shí)有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種秘密，或未取得患者同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理的過失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。醫(yī)療倫理損害責(zé)任的核心是具有醫(yī)療倫理過失。[5］（P139-144）《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條第2 款規(guī)定違反告知義務(wù)造成患者損害的，就構(gòu)成違反告知義務(wù)的醫(yī)療倫理損害責(zé)任。其中對(duì)于損害的界定，應(yīng)當(dāng)包括造成患者人身實(shí)質(zhì)性損害和造成患者精神性權(quán)利即自我決定權(quán)的損害。對(duì)于前者，應(yīng)當(dāng)適用《侵權(quán)責(zé)任法》第16 條確定賠償責(zé)任；對(duì)于后者，應(yīng)當(dāng)適用第22 條確定賠償責(zé)任。

2.醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》第57 條規(guī)定的是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。該條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@一規(guī)定確認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事病情檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情發(fā)展過程的追蹤，以及術(shù)后照護(hù)等診療行為中，存在不符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的過失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具有醫(yī)療技術(shù)過失的醫(yī)療損害責(zé)任類型。

3.醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》第59 條規(guī)定的是醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。該條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及不合格的血液等醫(yī)療產(chǎn)品，因此造成患者人身損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不真正連帶責(zé)任。①該條文沒有規(guī)定缺陷醫(yī)療產(chǎn)品銷售者為不真正連帶責(zé)任的主體。應(yīng)當(dāng)明確，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任也是產(chǎn)品責(zé)任，是特殊的產(chǎn)品責(zé)任，其中最為特殊之處，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了這種侵權(quán)損害賠償責(zé)任法律關(guān)系，成為一方責(zé)任人，與缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者承擔(dān)不真正連帶責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定了上述三種不同的醫(yī)療損害責(zé)任，概括了全部的醫(yī)療損害責(zé)任的類型，既借鑒了法國(guó)關(guān)于醫(yī)療科學(xué)過失和醫(yī)療倫理過失的科學(xué)分類方法[6］（P139），又體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的特殊規(guī)則，是一個(gè)完美的醫(yī)療損害責(zé)任的類型體系。

（三）科學(xué)地確定了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則體系

長(zhǎng)期以來，我國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任實(shí)行過錯(cuò)推定原則，最高人民法院對(duì)此也予以確認(rèn)。②最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4 條規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件實(shí)行過錯(cuò)推定，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。在《侵權(quán)責(zé)任法》的立法過程中，我們考察了德國(guó)、法國(guó)、日本、意大利等國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療損害責(zé)任制度，得出的結(jié)論是，它們的醫(yī)療損害責(zé)任制度都實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則，而不是過錯(cuò)推定原則，更不是無過錯(cuò)責(zé)任原則。[7］（P65-66）借鑒它們的做法，我們?cè)诹⒎ńㄗh中提出，對(duì)于一般的醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則，以此平衡受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全體患者之間的利益關(guān)系，對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任則實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任原則。

《侵權(quán)責(zé)任法》第54 條明確規(guī)定:“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”按照這一規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則。證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件包括過錯(cuò)要件，由原告即受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，只有在第58 條規(guī)定的情形下，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)。同樣，對(duì)于醫(yī)療倫理損害責(zé)任，證明醫(yī)療倫理過失也應(yīng)實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任，采取原告證明的方式認(rèn)定醫(yī)療倫理過失。

按照第59 條的規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任原則，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此承擔(dān)的屬于中間責(zé)任，實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任原則；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)最終責(zé)任，則須參照第42 條的規(guī)定，只有對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷產(chǎn)生具有過錯(cuò)的，才予以承擔(dān)，否則最終責(zé)任應(yīng)當(dāng)由缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者承擔(dān)。

《侵權(quán)責(zé)任法》根據(jù)產(chǎn)品責(zé)任的各種類型，采取不同的歸責(zé)原則，形成了醫(yī)療損害責(zé)任的雙重歸責(zé)原則體系，科學(xué)地處理了不同的利益關(guān)系，找到了協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系的最佳平衡點(diǎn)。

（四）科學(xué)地規(guī)定了醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

《侵權(quán)責(zé)任法》第54 條規(guī)定醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任都實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則，確定醫(yī)療過失就是認(rèn)定醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的關(guān)鍵要件。該法第55 條、第62 條以及第57 條都對(duì)此作出了正確的規(guī)定。

首先，認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過失的標(biāo)準(zhǔn)，《侵權(quán)責(zé)任法》第57 條明確規(guī)定為“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，而不是醫(yī)學(xué)水平，因?yàn)獒t(yī)學(xué)水平是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的最高水平，醫(yī)療水平則是損害發(fā)生當(dāng)時(shí)臨床所能夠達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平。確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到與醫(yī)療時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù)，即“合理的專家標(biāo)準(zhǔn)”或者“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)。[8］（P93）凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員在病情的檢驗(yàn)診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行以及病情發(fā)展過程的追蹤或術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為中，不符合當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)療專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)的懈怠或疏忽[9］（P125），就是醫(yī)療技術(shù)過失。這種醫(yī)療技術(shù)過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，借鑒的是日本的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)”規(guī)則[10］（P23），是完全正確的。對(duì)于違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

其次，確定醫(yī)療倫理過失的基本標(biāo)準(zhǔn)是按照醫(yī)療良知和職業(yè)倫理確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反這些注意義務(wù)，法官可確定存在醫(yī)療倫理過失。《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條第2 款規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！绷砀鶕?jù)第61 條、第62 條、第63 條和第66 條等規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)，違反對(duì)危急患者的救助義務(wù)，不依法提供醫(yī)療文書和其他醫(yī)療資料，違反保守患者的醫(yī)療秘密義務(wù)，以及對(duì)患者采取不必要檢查等行為，都構(gòu)成醫(yī)療倫理過失。

再次，即使對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任原則，但在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療產(chǎn)品損害的最終責(zé)任的時(shí)候，也必須認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品缺陷的發(fā)生具有過錯(cuò)。盡管《侵權(quán)責(zé)任法》第7 章對(duì)此沒有規(guī)定，但對(duì)此應(yīng)當(dāng)適用第42 條關(guān)于“因銷售者的過錯(cuò)使產(chǎn)品存在缺陷，造成他人損害的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”的規(guī)定，其過錯(cuò)的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)是對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷的過失。

（五）正確地確定了醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)是替代責(zé)任和不真正連帶責(zé)任

1.醫(yī)療損害責(zé)任的基本責(zé)任形態(tài)為替代責(zé)任

按照《侵權(quán)責(zé)任法》第54 條的規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任的基本責(zé)任形態(tài)是替代責(zé)任，即“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。適用替代責(zé)任的基礎(chǔ)，就在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系屬于勞動(dòng)關(guān)系，一方屬于用人單位，一方屬于工作人員，當(dāng)工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)（即執(zhí)行職務(wù)）造成他人損害時(shí)，因工作人員執(zhí)行職務(wù)的行為屬于用人單位的行為的延伸，因此，其后果應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)。既然如此，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中造成他人損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任理所當(dāng)然。

應(yīng)當(dāng)特別研究醫(yī)療損害責(zé)任的替代責(zé)任與《侵權(quán)責(zé)任法》第34 條第1 款規(guī)定的用人單位責(zé)任的關(guān)系。依我所見，《侵權(quán)責(zé)任法》第54 條是第34 條第1 款的特別規(guī)定。第34 條第1 款規(guī)定的用人單位責(zé)任適用過錯(cuò)推定原則①這里說的是我的觀點(diǎn)，但王勝明、王利明等學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。參見王勝明主編:《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法釋義》，149 頁，北京，法律出版社，2010 ；王利明等:《中國(guó)侵權(quán)責(zé)任法教程》，490 頁，北京，人民法院出版社，2010 。，而第54 條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任的替代責(zé)任為過錯(cuò)責(zé)任。按照特別法優(yōu)于一般法的法律適用原則，在醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)適用第54 條而不適用第34 條第1款。

2.醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)為不真正連帶責(zé)任

對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)，《侵權(quán)責(zé)任法》第59 條規(guī)定為“患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”。有人解釋這是適用連帶責(zé)任的責(zé)任形態(tài)[11］（P290），其實(shí)是不真正連帶責(zé)任。連帶責(zé)任與不真正連帶責(zé)任的最明顯區(qū)別，就在于連帶責(zé)任的最終責(zé)任必須由各個(gè)不同的連帶責(zé)任人分擔(dān)①《侵權(quán)責(zé)任法》第14 條第1 款規(guī)定:“連帶責(zé)任人根據(jù)各自責(zé)任大小確定相應(yīng)的賠償數(shù)額；難以確定責(zé)任大小的，平均承擔(dān)賠償責(zé)任?！保徽嬲B帶責(zé)任的最終責(zé)任只能歸屬于應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的那一個(gè)責(zé)任人，而不能像《侵權(quán)責(zé)任法》第14 條第1 款規(guī)定的那樣由連帶責(zé)任人分擔(dān)。因此，第59 條規(guī)定的上述責(zé)任形態(tài)，其最終責(zé)任的規(guī)則是第41 條規(guī)定，是缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者自己承擔(dān)最終責(zé)任，屬于不真正連帶責(zé)任，而不是連帶責(zé)任。

（六）正確地規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任適用統(tǒng)一的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)

在《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任之前，我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任的損害賠償實(shí)行雙軌制，即醫(yī)療事故責(zé)任適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任適用《民法通則》第119 條規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)。兩者相差懸殊:依照2005 年北京市人均可支配收入為17 653 元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，造成死亡的，按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算死亡賠償金為105 918 元，按照《民法通則》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算死亡賠償金為353 060 元，相差247 142 元。對(duì)于同樣的損害給付的賠償金差別這樣懸殊，顯然是不正確的?！肚謾?quán)責(zé)任法》統(tǒng)一規(guī)定適用第16 條規(guī)定的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，從根本上解決了賠償標(biāo)準(zhǔn)雙軌制的混亂問題，實(shí)現(xiàn)了受害患者的人格平等，有利于保護(hù)受害患者的合法權(quán)益。對(duì)此，《侵權(quán)責(zé)任法》作出了重大貢獻(xiàn)。

二、《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的不足之處

《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任制度進(jìn)行的改革是成功的，在保護(hù)受害患者的合法權(quán)益方面發(fā)揮著極為重要的作用。但是，《侵權(quán)責(zé)任法》第七章也還存在一些不足之處值得檢討。有的學(xué)者指出，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定存在的不足，主要是出現(xiàn)了一些錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)術(shù)語、有的規(guī)定沒有新意和有的規(guī)定沒有必要。[12］（P19-20）這樣的不足并不是實(shí)質(zhì)性的。依我所見，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定的主要不足表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

（一）醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任沒有規(guī)定舉證責(zé)任緩和規(guī)則，有損受害患者一方的利益

在醫(yī)療損害領(lǐng)域存在一種特殊的情形，即受害患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療資訊的掌握上存在嚴(yán)重的不對(duì)稱現(xiàn)象，醫(yī)療資訊幾乎全部掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，而受害患者處于極為弱勢(shì)的地位。對(duì)此，各國(guó)在處理醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)則中，在堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，或者實(shí)行表面證據(jù)規(guī)則[13］（P56），或者實(shí)行過錯(cuò)大致推定規(guī)則（如日本），或者實(shí)行事實(shí)本身證明規(guī)則[14］（P162），對(duì)受害患者實(shí)行舉證責(zé)任緩和。例如，在受害患者一方無法提供充分的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)過失，或者在法律規(guī)定的特定情形，原告證明達(dá)到表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則所要求的標(biāo)準(zhǔn)，或者證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法律規(guī)定可以推定醫(yī)療過失的情形的時(shí)候，可以轉(zhuǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方承擔(dān)舉證責(zé)任，實(shí)行有條件的醫(yī)療過失推定。同樣，在因果關(guān)系的證明上，也對(duì)受害患者一方實(shí)行舉證責(zé)任緩和。[15］（P110）可以確定的是，各國(guó)在處理醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任問題上，都是在堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，實(shí)行舉證責(zé)任緩和，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療資訊嚴(yán)重不對(duì)稱造成的對(duì)受害患者保護(hù)不利的情形，實(shí)行訴訟武器平等。[16］（P92）

但是，在我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任中，完全沒有規(guī)定舉證責(zé)任緩和規(guī)則，也就是說，現(xiàn)在規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任，是將違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和過錯(cuò)四個(gè)要件的舉證責(zé)任都一股腦地交給了受害患者一方，而僅僅在第58 條規(guī)定了三種法定的過錯(cuò)推定的情形。這對(duì)受害患者一方是不公平的。事實(shí)上，在《侵權(quán)責(zé)任法》草案中，曾經(jīng)規(guī)定了因果關(guān)系的舉證責(zé)任緩和的規(guī)則，即第二次審議稿第59 條:“患者的損害有可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān)系?！盵17］（P483-484）但是，這樣清晰規(guī)定因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和的法律條文，在全國(guó)人大常委會(huì)審議時(shí)被刪除，形成了因果關(guān)系的舉證責(zé)任完全歸于受害患者一方的局面?！肚謾?quán)責(zé)任法》沒有規(guī)定過錯(cuò)要件和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任緩和規(guī)則，完全實(shí)行受害患者負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，一旦受害患者因醫(yī)療資訊的缺失而無法完全證明過錯(cuò)要件或因果關(guān)系要件，就不能得到損害賠償救濟(jì)，必然會(huì)造成受害患者一方的損害，其后果是十分清楚的。

（二）規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任將醫(yī)療機(jī)構(gòu)以銷售者對(duì)待會(huì)損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不真正連帶責(zé)任的中間責(zé)任存在不合理之處。在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中，應(yīng)當(dāng)區(qū)別缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同，分別適用法律，確定不同的責(zé)任。我曾經(jīng)提出，確定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中的缺陷醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者和銷售者的責(zé)任時(shí)，應(yīng)當(dāng)適用產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)則；確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)區(qū)別不同情況進(jìn)行。[18］《侵權(quán)責(zé)任法》沒有接受這樣的意見，而是直接規(guī)定“患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”。這樣規(guī)定的理由，是為了避免患者在生產(chǎn)者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間來回奔走，不利于患者權(quán)利保護(hù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)者之間存在一定的供求關(guān)系，因此，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向生產(chǎn)者進(jìn)行追償?shù)哪芰^患者為強(qiáng)。[19］（P290）我認(rèn)為這樣的理由是不成立的。應(yīng)當(dāng)看到的是，《侵權(quán)責(zé)任法》是保護(hù)受害人的法律，但是，也并非凡是對(duì)保護(hù)受害人有利的做法，無論是否有道理都一律如此。《侵權(quán)責(zé)任法》第6 條第1款明確規(guī)定，過錯(cuò)責(zé)任原則是確定侵權(quán)責(zé)任的一般性原則，就是規(guī)定有過錯(cuò)的就要賠償，沒有過錯(cuò)的，即使造成損害也不承擔(dān)賠償責(zé)任。讓無過錯(cuò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須先承擔(dān)中間責(zé)任，如果缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者喪失賠償能力，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然無法追償而承擔(dān)無過錯(cuò)的賠償責(zé)任，而其承擔(dān)的這種賠償責(zé)任必然最終轉(zhuǎn)嫁給全體患者，使全體患者受到損害。

（三）只規(guī)定“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為醫(yī)療過失標(biāo)準(zhǔn)，但沒有體現(xiàn)認(rèn)定過失的差別

如前文所言，《侵權(quán)責(zé)任法》第57 條規(guī)定確定醫(yī)療技術(shù)過失的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，這是正確的，但卻沒有規(guī)定醫(yī)生、醫(yī)院以及地區(qū)的差別，而是適用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這樣的做法并不正確。事實(shí)上，《侵權(quán)責(zé)任法》草案曾經(jīng)規(guī)定了“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)＋差別”標(biāo)準(zhǔn)。例如，第三次審議稿第57 條第2 款規(guī)定:“判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素?！边@樣的規(guī)定是完全正確的，但是在審議時(shí)刪掉了差別對(duì)待的內(nèi)容，理由是對(duì)于醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)的判斷，只能考慮時(shí)代整體醫(yī)學(xué)水平的因素，而不能考慮醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的因素，否則便成為學(xué)藝不精的醫(yī)師推脫責(zé)任的理由。[20］（P284）這樣的看法是不對(duì)的。中國(guó)幅員遼闊，差別巨大，北京市的三甲醫(yī)院與西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、301 醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員差距巨大，適用統(tǒng)一的醫(yī)療過失標(biāo)準(zhǔn)是難以實(shí)現(xiàn)的，也是不公平的。這樣的做法違反了實(shí)事求是的思想路線。

（四）沒有規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度

在司法實(shí)踐中，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度備受爭(zhēng)議。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的醫(yī)療事故責(zé)任鑒定，具有濃厚的官方色彩，其所作出的鑒定結(jié)論是在醫(yī)學(xué)會(huì)的主導(dǎo)下進(jìn)行的，并不是在法庭上對(duì)法官作出，不具有司法的嚴(yán)肅性，并且被群眾斥之為“老子鑒定兒子”、“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”，缺少公信力。而司法鑒定機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都不相信，因?yàn)樽麒b定的人是法醫(yī)。在立法過程中，各方都呼吁立法機(jī)關(guān)在《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定基本的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度，但都被以“實(shí)體法不規(guī)定程序法的內(nèi)容”為理由而予以拒絕，沒有對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定作出任何規(guī)定。因此，就留下了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度這個(gè)空白?！肚謾?quán)責(zé)任法》生效之后，究竟是醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，還是司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，或者另行設(shè)立新的鑒定制度，不得而知，繼續(xù)保持了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的混亂制度。這是不應(yīng)該出現(xiàn)的問題。

（五）適用人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，但沒有突出醫(yī)療損害賠償責(zé)任的特點(diǎn)

對(duì)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》第七章沒有規(guī)定確定具體賠償責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)，但由于已經(jīng)割斷了《侵權(quán)責(zé)任法》與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之間的聯(lián)系，并且按照《侵權(quán)責(zé)任法》的邏輯關(guān)系，應(yīng)當(dāng)適用第16 條規(guī)定的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。這樣的規(guī)定解決了賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制問題，是正確的。問題是，醫(yī)療損害賠償責(zé)任有自己的特點(diǎn)，這就是醫(yī)療損害通常不是由于醫(yī)療過失一個(gè)原因造成的，在共同原因造成醫(yī)療損害的情況下，僅僅規(guī)定適用統(tǒng)一的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，就沒有突出醫(yī)療損害賠償責(zé)任的特點(diǎn)，容易造成不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過失造成的損害部分也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，因而使其負(fù)擔(dān)過重，損害全體患者的利益。

三、對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)進(jìn)行司法解釋以補(bǔ)充立法不足

分析《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任存在的不足，可以看出，在改革后的醫(yī)療損害責(zé)任中，在受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全體患者的利益關(guān)系的平衡上，仍有不夠協(xié)調(diào)之處。

在醫(yī)療損害責(zé)任改革之前的雙軌制、二元化的醫(yī)療損害救濟(jì)制度中，最大的問題是對(duì)受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全體患者的利益關(guān)系的平衡出現(xiàn)了較大的偏差。其主要表現(xiàn)是:第一，在醫(yī)療損害賠償責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)上，實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的限制賠償，明顯對(duì)受害患者的保護(hù)不利；第二，在歸責(zé)原則上，統(tǒng)一實(shí)行過錯(cuò)推定原則，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利；第三，在舉證責(zé)任上，實(shí)行過錯(cuò)推定和因果關(guān)系推定，完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，違反訴訟武器平等原則，明顯對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利。綜合起來，原來的醫(yī)療事故責(zé)任對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利是較為明顯的（盡管在賠償標(biāo)準(zhǔn)上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別有利），特別是雙方在訴訟地位上的嚴(yán)重不平等，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取防御性醫(yī)療行為，因而使全體患者的利益受到損害。

《侵權(quán)責(zé)任法》進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任改革，基本上實(shí)現(xiàn)了受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者利益關(guān)系的平衡。但是，根據(jù)上述分析，確實(shí)存在不夠協(xié)調(diào)之處:第一，在舉證責(zé)任制度上，徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不利的訴訟地位，但也出現(xiàn)了“矯枉過正”的后果，在一定程度上損害了受害患者的利益，使受害患者的訴訟地位降低，反過來也違反了訴訟武器平等原則。第二，在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)比照銷售者的地位確定其承擔(dān)不真正連帶責(zé)任，不分青紅皂白，都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者進(jìn)行追償。這個(gè)規(guī)定表面上看起來對(duì)受害患者有利，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及全體患者都將產(chǎn)生不利影響?；谶@樣的分析，改革后的醫(yī)療損害責(zé)任制度在上述三者利益關(guān)系的天平上，還存在比較明顯的不平等的問題，突出的問題是訴訟地位對(duì)患者不利。這是必須引起注意的。

解決上述問題，主要辦法應(yīng)當(dāng)是進(jìn)行司法解釋，對(duì)不夠平衡的利益關(guān)系在技術(shù)上進(jìn)行修補(bǔ)，使之能夠達(dá)到平衡，對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度應(yīng)當(dāng)作出新的規(guī)定。

（一）在醫(yī)療技術(shù)過失和因果關(guān)系的證明上實(shí)行舉證責(zé)任緩和

所謂的舉證責(zé)任緩和，就是在法律規(guī)定的情況下，在原告存在技術(shù)或者其他方面的障礙無法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，適當(dāng)降低原告的舉證證明標(biāo)準(zhǔn)，在原告證明達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由被告承擔(dān)舉證責(zé)任。例如，《侵權(quán)責(zé)任法》第66 條規(guī)定的環(huán)境污染責(zé)任因果關(guān)系推定，其實(shí)就是舉證責(zé)任緩和。在原、被告醫(yī)療資訊嚴(yán)重不對(duì)稱的醫(yī)療損害責(zé)任中，原告負(fù)擔(dān)全部舉證責(zé)任（尤其是過錯(cuò)和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任）在絕大多數(shù)情況下是難以完成的。如果原告基于資訊的原因而舉證不能達(dá)到應(yīng)當(dāng)達(dá)到的證明標(biāo)準(zhǔn)，就判決原告負(fù)擔(dān)舉證不足的不利訴訟后果，顯然是不公平的。因此，司法解釋應(yīng)當(dāng)對(duì)此采取補(bǔ)救措施，在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4 條第8 項(xiàng)規(guī)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，強(qiáng)調(diào)在過錯(cuò)要件以及因果關(guān)系要件證明上，原告的舉證責(zé)任實(shí)行緩和，適當(dāng)降低其證明標(biāo)準(zhǔn)。司法解釋應(yīng)當(dāng)規(guī)定，原告在證明醫(yī)療過失或者因果關(guān)系具有可能性，因受客觀局限無法完成高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)的，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己不存在醫(yī)療過失、自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系，能夠證明的，不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任，不能夠證明的，確認(rèn)成立過錯(cuò)要件和因果關(guān)系要件，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。

具體而言，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)過失要件，應(yīng)當(dāng)由受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任。受害患者一方無法舉證證明的，可以有條件地實(shí)行舉證責(zé)任緩和，能夠證明表現(xiàn)證據(jù)的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過失。如果受害患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在《侵權(quán)責(zé)任法》第58 條規(guī)定的法定情形，亦推定為醫(yī)療過失。對(duì)于因果關(guān)系要件，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由受害患者一方負(fù)擔(dān)，在一般情況下，不能證明的，不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。如果存在客觀情況，受害患者一方無法承擔(dān)舉證責(zé)任，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為很可能會(huì)造成該患者人身損害的，在達(dá)到表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則要求時(shí)，可以推定該診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān)系。[21］（P350）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張無因果關(guān)系的，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。[22］

（二）醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的證明標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮差別

由于《侵權(quán)責(zé)任法》在規(guī)定醫(yī)療技術(shù)過失適用“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”時(shí)，沒有采取適當(dāng)?shù)牟顒e政策，因此，可能產(chǎn)生對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不利的后果。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)加上差別原則。司法解釋應(yīng)當(dāng)規(guī)定，確定醫(yī)療技術(shù)過失，適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，綜合判斷醫(yī)務(wù)人員是否存在過失。

（三）在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中實(shí)事求是地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任

我堅(jiān)持認(rèn)為，確定醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)區(qū)別缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同，分別適用法律。司法解釋應(yīng)當(dāng)規(guī)定:第一，在一般情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品造成患者損害有過失，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制指定患者使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品造成患者損害的，適用產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)則，按照不真正連帶責(zé)任規(guī)則，受害患者一方既可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償，也可以向缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者或者銷售者要求賠償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任后，生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)向生產(chǎn)者或者銷售者追償。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于缺陷醫(yī)療產(chǎn)品造成損害沒有過失的，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，受害患者一方只能向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者按照產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)則請(qǐng)求賠償。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害，無法確定缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的制造者或者供貨者的，應(yīng)當(dāng)比照第42 條第2 款規(guī)定的產(chǎn)品銷售者承擔(dān)產(chǎn)品責(zé)任的規(guī)則，承擔(dān)賠償責(zé)任。第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就是缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自己生產(chǎn)的缺陷醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害的，則應(yīng)當(dāng)比照第41 條規(guī)定的缺陷產(chǎn)品生產(chǎn)者承擔(dān)責(zé)任的規(guī)則，實(shí)行不真正連帶責(zé)任。第五，《侵權(quán)責(zé)任法》第59 條沒有規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品銷售者的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用《侵權(quán)責(zé)任法》第42 條和第43條的規(guī)定確定缺陷醫(yī)療產(chǎn)品銷售者的責(zé)任。

（四）根據(jù)醫(yī)療損害的特點(diǎn)確定對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的適當(dāng)限制規(guī)則

醫(yī)療損害責(zé)任統(tǒng)一適用人身損害賠償規(guī)則，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的特點(diǎn)，為了保障全體患者的利益不受損害，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償責(zé)任進(jìn)行適當(dāng)限制。[23］司法解釋應(yīng)當(dāng)規(guī)定:第一，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任必須適用原因力規(guī)則（醫(yī)療損害參與度），根據(jù)醫(yī)療行為對(duì)造成損害的原因力，確定具體的賠償數(shù)額，將受害患者自身的疾病原因造成的損害結(jié)果予以扣除。第二，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的精神損害撫慰金進(jìn)行適當(dāng)限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重大過失的，規(guī)定撫慰金限額一般不超過適當(dāng)?shù)南拗茢?shù)額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一般過失的，可以不承擔(dān)撫慰金賠償責(zé)任。第三，實(shí)行損益相抵，規(guī)定受害患者基于受到醫(yī)療損害而取得的其他補(bǔ)償金，應(yīng)當(dāng)從賠償金中予以扣除。①對(duì)此可以借鑒美國(guó)加州醫(yī)療損害賠償改革法關(guān)于禁止同一來源規(guī)則適用的做法。參見楊立新:《醫(yī)療侵權(quán)法律與適用》，132頁，北京，法律出版社，2008 。第四，對(duì)于造成殘疾的受害患者以及應(yīng)當(dāng)給予其他未來的賠償?shù)?，可以更多地適用第25 條規(guī)定適用定期金賠償，而不采取一次性賠償。這樣，不僅可以減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)的賠償負(fù)擔(dān)，且在承擔(dān)責(zé)任的原因消滅后，能夠及時(shí)消滅醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

（五）制定科學(xué)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度

如前所述，目前的醫(yī)療事故責(zé)任鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任鑒定都存在較大的缺陷，不是合理的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)是司法鑒定，具體組織責(zé)任鑒定的不應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)，而是法院和法官。對(duì)此，最高人民法院、司法部、衛(wèi)生部應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)的、符合司法規(guī)律的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)學(xué)司法鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)像對(duì)待其他司法鑒定一樣，法官有權(quán)組織并進(jìn)行司法審查，有權(quán)決定是不是進(jìn)行重新鑒定，有權(quán)決定對(duì)鑒定結(jié)論是否采信，并且鑒定專家有義務(wù)出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢。如果有充分的根據(jù)，法官有權(quán)依據(jù)調(diào)查的事實(shí)或者根據(jù)更有權(quán)威的鑒定結(jié)論而否定先前的鑒定結(jié)論。只有這樣，才能保證醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定的準(zhǔn)確性和合法性，才能充分保護(hù)患者的合法權(quán)益不受侵害。[24］

[1][2］[18］[22］[24]參見楊立新:《中國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度改革》，載《法學(xué)研究》，2009（4）。

[3]參見楊立新:《醫(yī)療損害責(zé)任概念研究》，載《政治與法律》，2009（3）。

[4][7］[15]楊立新:《醫(yī)療損害責(zé)任研究》，北京，法律出版社，2009 。

[5][6］[9]陳忠五:《法國(guó)法上醫(yī)療過錯(cuò)的舉證責(zé)任》，載《醫(yī)療過失舉證責(zé)任之比較》，臺(tái)北，元照出版公司，2008 。

[8]張新寶:《大陸醫(yī)療損害賠償案件的過失認(rèn)定》，載《醫(yī)療過失舉證責(zé)任之比較》，臺(tái)北，元照出版公司，2008 。

[10]參見朱柏松:《論日本醫(yī)療過失之舉證責(zé)任》，載《醫(yī)療過失舉證責(zé)任之比較》，臺(tái)北，元照出版公司，2008 。

[11][17］[19］[20]王勝明主編:《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法釋義》，北京，法律出版社，2010 。

[12]劉鑫主編:《侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任條文深度解讀與案例剖析》，北京，人民軍醫(yī)出版社，2010 。

[13]詹森林:《德國(guó)醫(yī)療過失舉證責(zé)任之研究》，載《醫(yī)療過失舉證責(zé)任之比較》，臺(tái)北，元照出版公司，2008 。

[14]陳聰富:《美國(guó)醫(yī)療過失舉證責(zé)任之研究》，載《醫(yī)療過失舉證責(zé)任之比較》，臺(tái)北，元照出版公司，2008 。

[16]沈冠伶:《民事訴訟證據(jù)法與武器平等原則》，臺(tái)北，元照出版公司，2007 。

[21]曾淑瑜:《醫(yī)療過失與因果關(guān)系》，臺(tái)北，翰蘆圖書出版有限公司，2007 。

[23]楊立新:《醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的適當(dāng)限制原則》，載《政法論叢》，2008（6）。