李輝軍 林咸平 李恩輝 崔剛鋒 張旖文

眼的瞼球粘連是各種眼外傷及中晚期眼燒傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)是主要的治療手段。以前多采用自體粘膜移植進(jìn)行結(jié)膜囊的再造成形，但材料有限，植片易感染，術(shù)后易復(fù)發(fā)。近年來，隨著對羊膜組織研究的不斷深入，利用人羊膜移植行眼表重建的方法已有很多報(bào)道。我院對22例中晚期眼燒傷致瞼球粘連的患者行生物羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年7月～2009年7月在我院住院并診斷為眼燒傷致瞼球粘連的結(jié)膜囊狹窄患者22例22眼，其中男性18例，女性4例，年齡16歲～67歲，平均42.4歲。熱燒傷10眼，酸燒傷6眼，堿燒傷6眼，其中有6眼已行羊膜移植術(shù)，2眼行角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，但術(shù)后患眼仍表現(xiàn)為持續(xù)的結(jié)膜炎癥和由于瞼球粘連所致的部分或全部的穹隆閉塞,并伴有眼球運(yùn)動(dòng)受限。 結(jié)膜囊狹窄程度分為〔1〕:（1）Ⅰ度（8 例）：結(jié)膜囊狹窄約 1/3，上下穹隆變淺；（2）Ⅱ度（12例）：結(jié)膜囊縮小1/2，上下穹隆明顯變淺；（3）Ⅲ度（2例）：結(jié)膜囊重度縮小為正常大小的1/3，上下穹隆消失。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 干燥生物羊膜配備：選用瑞濟(jì)生物羊膜（贛藥管械，生產(chǎn)許可證號：20020113；產(chǎn)品注冊證號：國食藥監(jiān)械（試）字2004第3060080號）。術(shù)中植入前用溫?zé)幔?5～40℃）無菌生理鹽水浸泡 30～40分鐘。

1.2.2 手術(shù)步驟：常規(guī)消毒鋪巾后，行表面麻醉加球后神經(jīng)阻滯麻醉，如果瞼球粘連范圍局限者可置入開瞼器，瞼球粘連廣泛者作瞼緣的牽引縫線拉開眼瞼。在正常結(jié)膜與結(jié)膜疤痕組織的交界部位剪開球結(jié)膜，充分分離球結(jié)膜，游離并剪除結(jié)膜下粘連的瘢痕組織。用浸泡0.02%（0.2mg/ml）的絲裂霉素C棉片，置于深穹隆部的結(jié)膜下，勿接觸角膜，棉片的大小根據(jù)瞼球粘連的范圍確定。在裸露的鞏膜組織放置干燥的棉球，以防止絲裂霉素C沾染其他正常的組織。3分鐘后用100ml的平衡鹽溶液充分沖洗。如果患眼需行360°結(jié)膜囊重建術(shù)，術(shù)中上下穹隆部絲裂霉素C的應(yīng)用時(shí)間最好錯(cuò)開。修剪羊膜組織使其邊緣大于結(jié)膜缺損區(qū)邊緣約10mm，其上皮面向上置于結(jié)膜缺損區(qū)，羊膜邊緣嵌入結(jié)膜與筋膜之間，用10-0尼龍線與結(jié)膜邊緣鎖邊縫合固定，中間結(jié)膜缺損區(qū)用10-0尼龍線將羊膜鎖邊縫合固定于筋膜及淺層鞏膜表面。排盡羊膜與筋膜之間的氣體和滲血，再在穹隆部用5-0絲線縫兩對褥式縫線，經(jīng)眶緣骨膜從眼瞼皮膚穿出結(jié)扎于細(xì)的硅膠管上。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2萬單位，地塞米松2mg。術(shù)后予以抗生素及激素類藥物聯(lián)合滴眼，術(shù)后15天和20天分別拆除羊膜移植縫線以及穹窿加深成形術(shù)縫線。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪12個(gè)月，有穩(wěn)定、深的穹隆形成，無疤痕組織增生及炎癥，且眼球運(yùn)動(dòng)良好的手術(shù)眼為治愈；有部分疤痕組織增生，無結(jié)膜炎癥為好轉(zhuǎn)；手術(shù)區(qū)域有炎癥復(fù)發(fā)，瘢痕增生，穹隆未形成為無效。

2 結(jié)果

本組患者治愈18例，占81.8%，均為Ⅰ度和Ⅱ度結(jié)膜囊狹窄患者；好轉(zhuǎn)4例，占18.2%，為Ⅲ度結(jié)膜囊狹窄患者；無無效病例。術(shù)后約1周，結(jié)膜上皮開始移行至羊膜表面，結(jié)膜與羊膜交界處可見新生血管伸入，結(jié)膜水腫基本消退，羊膜色澤逐漸透明。術(shù)后第3周，結(jié)膜上皮已移行到羊膜表面的80%以上，其中2眼羊膜中央出現(xiàn)部分融解。術(shù)后第4周，18眼羊膜表面全部被結(jié)膜上皮覆蓋，并成功地形成了深的結(jié)膜囊，眼球運(yùn)動(dòng)良好，無結(jié)膜下疤痕再生，結(jié)膜炎癥明顯減輕；2眼羊膜繼續(xù)溶解，隨訪到2個(gè)月時(shí)，發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)球結(jié)膜與下方瞼結(jié)膜局限粘連，眼球運(yùn)動(dòng)部分受限，但結(jié)膜炎癥已有明顯的好轉(zhuǎn)。在隨訪過程中,未曾發(fā)現(xiàn)由于術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C而引起的相應(yīng)的并發(fā)癥，如創(chuàng)口上皮的延遲愈合或不愈合，鞏膜變薄，鞏膜潰瘍形成等。

3 討論

瞼球粘連的原因很多，創(chuàng)傷是重要原因之一。爆炸傷，化學(xué)傷，熱燒傷等都可以引起瞼球粘連。瞼球粘連主要是由于結(jié)膜組織缺損后結(jié)膜瘢痕收縮所致。傳統(tǒng)的治療采用自體唇粘膜，異體鞏膜等材料進(jìn)行結(jié)膜囊成形，這種手術(shù)不足處是：①取唇粘膜和皮片會(huì)給患者再次造成創(chuàng)傷和痛苦。②唇粘膜顏色和周圍不一致。③創(chuàng)口易感染。④唇粘膜術(shù)后易收縮，手術(shù)效果的可預(yù)測性差〔2〕。羊膜移植的理論基礎(chǔ)在于：羊膜基底膜中含有豐富的ⅠV型膠原、V型膠原、板層體-1、板層體-5及整合素等，與結(jié)膜和角膜緣部的基底膜結(jié)構(gòu)相似，故可作為結(jié)膜基底膜的替代物，其移植可看作是底物移植〔3〕。通過羊膜移植，為病變組織提供健康的上皮下基質(zhì)環(huán)境，使上皮能正常生長和粘附。另外，羊膜中基底膜的Ⅳ型膠原結(jié)構(gòu)與球結(jié)膜相似，可抑制白介素1β（interlenk in-1β,ⅠL-1β）的表達(dá)，抵抗角膜自融〔4〕。 因此在阻止結(jié)膜囊進(jìn)一步纖維血管化增生和瘢痕形成中起到了關(guān)鍵作用，可以減少術(shù)后結(jié)膜囊再次收縮的發(fā)生率，也提高了結(jié)膜囊成形術(shù)的成功率〔5〕。

本組瞼球粘連的患者行生物羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C手術(shù)治療，術(shù)后18眼成功地形成了深的結(jié)膜囊，手術(shù)成功率為81.8%。較Solomon等〔5〕單純使用羊膜移植術(shù)治療的70.6%成功率有顯著的提高。該手術(shù)的成功率高與以下兩個(gè)因素有關(guān)：（1）羊膜具有完整的上皮結(jié)構(gòu),可立即重建眼表，防止膠原組織暴露。羊膜基底膜還可通過其自身所分泌的多種活性因子，如堿性成纖維細(xì)胞生長因子、肝細(xì)胞生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子等，促進(jìn)上皮細(xì)胞移行、增強(qiáng)上皮基底細(xì)胞粘附、促進(jìn)上皮細(xì)胞分化增殖、阻止上皮細(xì)胞凋亡，在上皮創(chuàng)傷愈合過程中起著重要作用〔6〕。本組患者中，術(shù)后第4周除了2只眼出現(xiàn)結(jié)膜囊羊膜溶解外,其余20眼羊膜表面全部被上皮覆蓋，說明羊膜在結(jié)膜上皮重建中有良好的作用。（2）該手術(shù)術(shù)中徹底清除了結(jié)膜下纖維組織，并在術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C減少了術(shù)后纖維再增殖的可能。絲裂霉素C是一種烷化物，能選擇性抑制DNA、細(xì)胞RNA和蛋白質(zhì)合成,從而阻止細(xì)胞分化和復(fù)制。它是抑制成纖維細(xì)胞增殖的強(qiáng)力抑制劑，其作用強(qiáng)度是氟尿噻啶的100倍〔7〕，因此可顯著地減輕瘢痕形成。本組術(shù)中我們將浸有0.02%（0.2mg/ml）絲裂霉素C的棉片置于結(jié)膜下的穹隆部而不是鞏膜表面，更有效的抑制了纖維的增殖。另外，我們在本組觀察的患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)膜囊狹窄程度不同，羊膜移植結(jié)膜囊重建手術(shù)療效也不同。在我們觀察的患者中，Ⅰ度和Ⅱ度結(jié)膜囊狹窄的患者均得到有效的治療，而Ⅲ度結(jié)膜囊狹窄患者手術(shù)只取得了部分的成功。羊膜移植作為“底物移植”，其生長必須有賴于周邊正常的結(jié)膜上皮組織，而Ⅲ度結(jié)膜囊狹窄患者上下穹隆均消失，且周邊僅存在少量正常的結(jié)膜上皮和結(jié)膜干細(xì)胞，通過這些結(jié)膜上皮的增生分化不足以填補(bǔ)結(jié)膜缺損區(qū)。

總之，生物羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C手術(shù)，一方面移植的羊膜為結(jié)膜上皮移行提供了生物支架，同時(shí)羊膜又具有“基底膜”的作用，且含有多種活性因子，可促進(jìn)健康上皮不斷分化使結(jié)膜囊加深。另一方面絲裂霉素C可顯著地減輕瘢痕形成及抑制成纖維細(xì)胞的增殖。所以兩者的結(jié)合在治療中晚期眼燒傷的瞼球粘連療效顯著。

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