呂玉紅，李 然，魏淑巖

(河北省保定市第二中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 保定 072750)

抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯作為保鉀利尿劑，在心力衰竭治療中的應(yīng)用已有較長(zhǎng)歷史。近年來(lái)大樣本臨床研究證明，小劑量的螺內(nèi)酯可阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性收縮性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用[1]。筆者觀察了螺內(nèi)酯在舒張性心力衰竭治療中的效果，并與美托洛爾作對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院住院治療的舒張性心力衰竭患者120例，除外原發(fā)性限制性心肌病及原發(fā)性肥厚性心肌病。所有患者肝腎功能、電解質(zhì)均正常，在平時(shí)一般體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難癥狀(心功能Ⅱ級(jí))，通過(guò)超聲心動(dòng)圖證實(shí)均存在舒張性心力衰竭，即舒張?jiān)缙谛氖页溆畲笏俾?舒張晚期心室充盈最大值(E/A)小于1，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常，左心室無(wú)擴(kuò)大。120例患者隨機(jī)均分為兩組。治療組60例中，男38例，女22例;年齡38～67歲，平均(52.90±6.70)歲，38～45歲9例，46～55歲30例，56～67歲21例;原發(fā)病為高血壓病28例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)22例，高血壓病及冠心病均存在者10例。對(duì)照組60例中，男34例，女26例;年齡38～69歲，平均(52.43±7.57)歲，38～45歲10例，46～55歲32例，56～69歲18例;原發(fā)病為高血壓病30例，冠心病18例，高血壓病及冠心病均存在者12例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療與觀察方法

兩組患者均以治療原發(fā)病為基礎(chǔ)治療。治療組患者口服螺內(nèi)酯40 mg，每日1次。對(duì)照組患者口服酒石酸美托洛爾(商品名倍他樂(lè)克，阿斯利康制藥有限公司)，起始劑量為每次12.5 mg，每日2次，并根據(jù)心率調(diào)整劑量，心率不低于55次/min即按原量服藥。兩組患者在用藥期間若不出現(xiàn)不良反應(yīng)則均長(zhǎng)期服用，并隨訪4年。隨訪期間，患者均每月檢查肝、腎功能及電解質(zhì)，每3個(gè)月復(fù)查1次超聲心動(dòng)圖，觀察患者心臟舒張功能改善情況。監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)情況，若有嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停藥，并予以糾正。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

用藥半年后癥狀消失，超聲心動(dòng)圖示 E/A值恢復(fù)正常為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組有效42例，總有效率為70.00%，低于對(duì)照組的83.33%(50/60)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.98，P ＞0.05)。治療組患者中有3例用藥1個(gè)月后出現(xiàn)高鉀血癥，暫時(shí)停服螺內(nèi)酯并調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，復(fù)查血鉀正常后又繼續(xù)用藥;有1例因反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥而終止用藥。對(duì)照組無(wú)因不良反應(yīng)而退出試驗(yàn)者。

3 討論

舒張性心力衰竭是指因心室松弛和充盈異常導(dǎo)致心室接受血液的能力受損，表現(xiàn)為心室充盈壓升高、肺靜脈淤血而心臟收縮功能相對(duì)正常，尚能維持適當(dāng)每搏量的一組臨床綜合征，主要是由原發(fā)心肌病變引起，不包括瓣膜性心臟病[2]。其發(fā)生機(jī)制大體上可分為兩大類(lèi)，一種是主動(dòng)舒張功能障礙，原因多為Ca2+不能及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外，這兩種過(guò)程均為耗能過(guò)程，故能量供應(yīng)不足時(shí)主動(dòng)舒張功能即受到影響，如冠心病有明顯心肌缺血時(shí)，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙;另一種舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙所致，主要見(jiàn)于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，當(dāng)左室舒張末壓過(guò)高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血(即舒張性心功能不全)，此時(shí)心肌的收縮功能尚可保持較好，心排血量正常，故又稱(chēng)為L(zhǎng)VEF正常的心力衰竭。由于臨床上后一種情況可發(fā)生于高血壓和冠心病患者，而目前這兩種病又屬多發(fā)病，因此舒張性心功能不全日漸受到重視?，斞裴t(yī)療中心的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，舒張性心力衰竭的總體患病率已從以前的38%上升到54%，且未經(jīng)校準(zhǔn)的一年死亡率為22.2%，與收縮性心力衰竭死亡率相同(25.5%)[2]。因此，對(duì)舒張性心力衰竭的防治工作至關(guān)重要。

心臟正常的舒張功能是為了保證收縮期的有效泵血，當(dāng)心臟的收縮功能不全時(shí)，常同時(shí)存在舒張功能障礙。單純的舒張性心力衰竭可見(jiàn)于高血壓和冠心病的某一階段，在此階段積極進(jìn)行藥物干預(yù)，延緩心力衰竭進(jìn)展相當(dāng)重要。循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等藥物對(duì)防治舒張性心力衰竭安全、有效，只有肺瘀血癥狀較明顯者才適宜應(yīng)用利尿劑減輕前負(fù)荷，但不宜過(guò)度，因?yàn)檫^(guò)度減少前負(fù)荷可使心排血量下降。隨著醛固酮在心力衰竭的病理生理過(guò)程中所起的作用越來(lái)越清晰，醛固酮受體拮抗劑的合理應(yīng)用及監(jiān)測(cè)已成為熱門(mén)話題。螺內(nèi)酯防止心室重構(gòu)、延緩收縮性心力衰竭進(jìn)展的作用已被大量臨床試驗(yàn)所證實(shí)，并已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的共識(shí)[2]。

本研究中，螺內(nèi)酯防治舒張性心力衰竭的療效與美托洛爾相當(dāng)，其劑量為亞利尿劑量(20 mg，每日1～2次)，對(duì)心臟前負(fù)荷的影響甚小，且能阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心室重構(gòu)，從而改善心室舒張功能。作為醛固酮受體拮抗劑，螺內(nèi)酯是效價(jià)比較優(yōu)的藥物之一，易為廣大基層醫(yī)生所接受。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:174.

[2]胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐2007[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:123-145.