王 偉，陳 強

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830011; 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830002)

藥物是防治疾病的重要物質(zhì)，在疾病的治療中，絕大部分療效是通過藥物治療而獲得的。隨著藥物作用機(jī)制研究的不斷拓展和深化，藥物的聯(lián)用已成為臨床醫(yī)師在藥物治療中的一種重要手段。但如果不合理地聯(lián)用藥物，不但不能解除患者的痛苦，達(dá)不到防治疾病的目的，還會給患者身體健康帶來危害，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不合理聯(lián)合用藥產(chǎn)生的原因，主要是醫(yī)師對藥物間的相互作用未充分了解。筆者在臨床藥學(xué)工作中，發(fā)現(xiàn)了一些不合理的聯(lián)合用藥現(xiàn)象，現(xiàn)舉例進(jìn)行分析，以供臨床醫(yī)師參考，避免類似聯(lián)用情況。

1 不合理聯(lián)用處方分析

1.1 致藥酶抑制或誘導(dǎo)作用的藥物聯(lián)用

處方:茶堿緩釋膠囊0.1 g，1日2次，口服;左氧氟沙星片(可樂必妥)0.5 g，1日1次，口服。

分析:茶堿為甲基黃嘌呤生物堿，主要以肝細(xì)胞色素P450酶系為介導(dǎo)，通過脫甲基、羥化等代謝，是一種很好的平喘藥，但其安全范圍窄，不良反應(yīng)強，治療血藥濃度范圍為7～20 mg/L，20 mg/L以上即為中毒濃度[1]，治療濃度與中毒濃度十分接近?？蓸繁赝讓俜Z酮類抗菌藥物，該類藥可抑制P450族同工酶，從而抑制茶堿代謝[2]。兩者合用會使茶堿濃度升高，出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，應(yīng)注意監(jiān)測茶堿濃度，調(diào)整劑量，必要時換用其他抗生素。

1.2 相同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用

處方:5%葡萄糖注射液500 mL+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g，靜脈滴注;0.9%氯化鈉注射液500 mL+氨芐西林鈉舒巴坦鈉3.0 g，靜脈滴注。

分析:兩藥都是與β-內(nèi)酰胺類抗生素配伍的復(fù)方制劑，一般作用機(jī)制相同的抗菌藥物不宜聯(lián)用。因為這種聯(lián)合用藥的療效不一定比單用好，反而增加藥物的不良反應(yīng)，甚至因共同競爭作用靶位而出現(xiàn)拮抗[3]，降低療效，并加速耐藥菌株的出現(xiàn)，導(dǎo)致二重感染，增加院內(nèi)感染機(jī)會，同時加重了患者經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，應(yīng)避免聯(lián)用。

處方:硝苯地平控釋片(拜新同)30 mg，1日1次，口服;苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜)5 mg，1日1次，口服。

分析:二者均屬鈣離子拮抗劑，競爭同一作用部位，用于高血壓，聯(lián)用無協(xié)同作用，應(yīng)避免聯(lián)用。

處方:克林霉素0.6 g，靜脈滴注，1日2次;阿奇霉素0.5 g，靜脈滴注，1日2次。

分析:克林霉素、阿奇霉素同作用于細(xì)菌核糖體50 s亞單位，通過干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而達(dá)到迅速抑菌的作用。由于作用于同一位點而產(chǎn)生競爭拮抗作用，所以兩藥不宜聯(lián)用，建議選用其中1種抗生素治療即可。而且阿奇霉素半衰期長，0.5 g靜脈滴注，每日1次即可，3 d為1個療程，可維持穩(wěn)定血藥濃度達(dá)10 d。每日2次用法不妥，易致藥物蓄積，毒性增加。

1.3 與有物理性拮抗作用的藥物聯(lián)用

處方:蒙脫石散劑(思密達(dá))1袋/次，1日3次，沖服;頭孢克洛膠囊0.25 g/次，1日3次，口服。

分析:蒙脫石散劑的主要成分蒙脫石，具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對消化道黏膜有覆蓋能力，并通過與黏膜蛋白相互結(jié)合，對病毒、細(xì)菌等有吸附、固定作用，從而保護(hù)消化道。頭孢克洛在臨床用于敏感菌所致呼吸道、泌尿道、消化道和皮膚、軟組織感染，宜空腹服用，與食物同服時的血藥濃度僅為空腹服用時的50% ～75%[4]，如果與蒙脫石散劑同時服用會被其吸附，效果大大降低。因此，服用蒙脫石散劑時，如需服用其他藥物，宜間隔一定時間。

1.4 有化學(xué)性拮抗作用的藥物聯(lián)用

處方:阿莫西林膠囊(阿莫仙)0.5 g，1日3次，口服;阿奇霉素片(希舒美)0.5 g，1日1次，口服。

分析:青霉素類藥物阿莫西林為繁殖期殺菌劑，大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素為速效抑菌劑，二者聯(lián)用后，速效抑菌劑使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，青霉素類藥物難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用，從而出現(xiàn)拮抗效果[3]，故應(yīng)避免二者聯(lián)用。

1.5 中藥注射劑配伍不當(dāng)

處方:低分子右旋糖酐500 mL+丹參注射液40 mL，靜脈滴注。

分析:低分子右旋糖酐能補充血容量，維持血壓，改善微循環(huán)，但因其可與其他藥物結(jié)合或形成絡(luò)合物[5]，故一般不與其他藥物配伍使用。而丹參注射液是中藥制劑，極易引起不良反應(yīng)，主要原因可能是中草藥在提取過程中未除盡雜質(zhì)，殘留的雜質(zhì)如鞣質(zhì)為多羥基芳香酸組成，化學(xué)性質(zhì)活潑，通過靜脈滴注進(jìn)入機(jī)體后可作為半抗原與血漿蛋白的氨基締合成更大分子的復(fù)合物，從而引起變態(tài)反應(yīng)。輸注丹參注射液時所用溶劑宜為5%或10%葡萄糖注射液，避免與具有抗原性的大分子物質(zhì)如右旋糖酐同時使用，以免刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體而致敏[6]。

1.6 輸液配伍不當(dāng)

處方:20%甘露醇注射液+地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，靜脈滴注。

分析:20%甘露醇注射液為高滲溶液，不宜加入其他藥物，否則可能鹽析出甘露醇結(jié)晶[7]，并引起電解質(zhì)紊亂，故該處方中兩種藥物應(yīng)分開使用。

1.7 致藥物作用降低的聯(lián)用

處方:卡托普利片25 mg，1日3次，口服;阿司匹林腸溶片100 mg，1日1次，口服。

分析:卡托普利為競爭性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對多種類型高血壓均有明顯降壓作用。其降壓機(jī)制為抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，降低血管緊張素Ⅱ水平，擴(kuò)張外周血管，舒張小動脈等。阿司匹林可以干擾具擴(kuò)張血管作用的前列腺素的釋放，故兩藥同時應(yīng)用會使卡托普利的抗高血壓作用降低。建議必須聯(lián)用時要嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓，必要時停用阿司匹林。

1.8 致藥物不良反應(yīng)疊加的聯(lián)用

處方:0.9%氯化鈉注射液100 mL+硫酸阿米卡星注射液0.2 g，靜脈滴注;0.9%氯化鈉注射液100 mL+克林霉素注射液0.6 g，靜脈滴注。

分析:阿米卡星與克林霉素均有神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用，聯(lián)合應(yīng)用會加強對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的抑制，對重癥肌無力患者則會引起呼吸肌抑制而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)避免聯(lián)用[8]。

2 討論

各種藥物單獨作用于人體，可產(chǎn)生各自的藥理效應(yīng);兩種或兩種以上藥物同時或先后使用，則相互會產(chǎn)生一定的影響，如藥效加強或減弱，不良反應(yīng)增加或減少。為保障患者用藥安全、合理、有效，應(yīng)遵循臨床用藥的一般原則，即嚴(yán)格掌握用藥指征，可用可不用的藥物盡量不用;用藥的種類越少越好;使用最低有效劑量。嚴(yán)格按上述原則選用藥物是預(yù)防藥物不良反應(yīng)最有效的措施。臨床藥師在參與病房查房時，應(yīng)能夠利用藥師在藥學(xué)知識方面的優(yōu)勢，與臨床醫(yī)師及時溝通，協(xié)助與配合臨床醫(yī)師在繁重的臨床工作中合理選擇用藥，以更好地為患者服務(wù)。

[1]張象麟.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2005:585-587.

[2]李煥德，程澤能.臨床藥學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:164-169.

[3]楊寶峰.藥理學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:392.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:60.

[5]謝惠民.合理用藥[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:910-911.

[6]張艷芝.復(fù)方丹參注射液不良反應(yīng)分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2005，2(2):29.

[7]張象麟.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2007:1259.

[8]張玉杰.住院病人不合理使用抗菌藥物的調(diào)查與分析[J].西北藥學(xué)雜志，2009，24(3):227.