李強(qiáng) 何金濤 莊翔 楊曉軍 朱江 謝天鵬 肖平 王祥 榮昊

由于認(rèn)識(shí)上的差異，許多胸外科醫(yī)生，特別是還未開展電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）手術(shù)或雖然已開展該項(xiàng)手術(shù)、但經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生仍然認(rèn)為，VATS微創(chuàng)手術(shù)僅僅適用于肺部良性疾病的診斷和治療，對(duì)肺癌患者不適合。然而VATS輔助開胸手術(shù)由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)在臨床上發(fā)展迅速。在肺癌根治性切除中的應(yīng)用一直受到較大爭議的焦點(diǎn)是胸腔鏡能否完成和常規(guī)開胸手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果。國內(nèi)有資料[1]報(bào)道胸腔鏡肺癌手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)患者的5年生存率無明顯差異。迄今為止，國內(nèi)尚無關(guān)于兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃效果的比較的報(bào)道，本研究通過VATS輔助小切口肺葉切除合并淋巴結(jié)清掃與同期肺癌常規(guī)開胸手術(shù)進(jìn)行前瞻性比較，以探討胸腔鏡在肺癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年1月-2009年12月，四川省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科按以下納入標(biāo)準(zhǔn)入組：①非小細(xì)胞肺癌臨床診斷成立（術(shù)前未明確診斷者，術(shù)中均行冰凍病理診斷）；②腫瘤局限于一側(cè)胸腔的周圍型肺癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；③臨床分期在IIIa期以前或偶然的N2患者；④胸腔內(nèi)無廣泛的嚴(yán)重粘連；⑤體能狀態(tài)評(píng)分＞80分；100例患者隨機(jī)分組至VATS組與常規(guī)后外側(cè)切口手術(shù)組，每組50例；患者中男性78例，女性22例，年齡54歲-73歲，中位年齡66歲；隨機(jī)后兩組基線基本一致，全部患者在術(shù)前均未接受其它治療；患者均為單個(gè)包塊，其中右肺29例，左肺21例，上葉27例，中葉7例，下葉16例；包塊最大6.5 cm，最小1.2 cm；術(shù)前僅19例患者明確診斷（占38%）。

1.2 手術(shù)方法及內(nèi)容

1.2.1 麻醉、體位和切口 均采用雙腔管全麻，術(shù)中單肺通氣，采用傳統(tǒng)側(cè)臥位，取腋中線第6或第7肋間放入1個(gè)Troco行Strykcr胸腔鏡探查胸膜腔、肺臟、縱隔內(nèi)，在第3或4肋間作一約4 cm-5 cm長的操作切口，以方便取出被切肺葉（標(biāo)本），同時(shí)還可以利用該切口清掃淋巴結(jié)和游離血管。

1.2.2 肺葉切除方法 肺裂發(fā)育不良者，先剪開肺門的前后胸膜，以肺靜脈定位確定肺裂的位置后，用圈鉗在肺靜脈的表面肺實(shí)質(zhì)內(nèi)分出肺裂，用止血鉗鉗夾人造肺裂的雙側(cè)后切開，用4-0 prolone連續(xù)縫合殘肺實(shí)質(zhì)以防漏氣（也可用肺葉切割縫合器完成）。游離和結(jié)扎肺門血管，用右彎直角鉗游離血管，先找出肺靜脈，拉近鏡，清晰放大血管及血管后壁，用直角鉗游離出肺靜脈，再按以上的方法處理肺動(dòng)脈的各分支。采用絲線進(jìn)行肺血管的結(jié)扎，方法是先在胸腔外打結(jié)，然后用推結(jié)器推入胸腔內(nèi)，如同開胸手術(shù)處理血管一樣（也可用血管切割縫合器完成）。游離和切斷支氣管，用大直角鉗鉗夾支氣管，切出肺葉后再用絲線或吸收線縫合支氣管殘端（也可用支氣管切割縫合器完成）。肺葉切下后，將大號(hào)取物袋放入胸腔內(nèi)，將切出肺放入袋內(nèi)取出，如腫物過大，可稍牽開肋間取出標(biāo)本。然后注蒸餾水入胸腔內(nèi)進(jìn)行殘肺試漏。

1.2.3 淋巴結(jié)清掃方法 ①肺門、肺葉（10、11組）淋巴結(jié)：若肺葉淋巴結(jié)直徑在1 cm-2 cm之間，先剝出淋巴結(jié)后結(jié)扎血管。若＜1 cm，先游離結(jié)扎血管近端，用小紗球?qū)⒎稳~淋巴結(jié)順血管推入待切的肺葉內(nèi)，再結(jié)扎血管遠(yuǎn)端；②肺下韌帶（9組）淋巴結(jié)：該組淋巴結(jié)可以在游離下肺韌帶時(shí)可直接暴露切除；③食管旁（8組）淋巴結(jié)：從前胸壁用五爪牽引器將殘肺和肺門拉壓向前胸壁，就可暴露食管旁淋巴結(jié)組織；④隆突下（7組）淋巴結(jié)：從前胸壁將氣管向前胸壁方向拉開，再從后胸壁將食管向后拉起，完全顯露出隆突下區(qū)域，將30°硬鏡拉近該區(qū)，分離淋巴結(jié)群后須直至見到對(duì)側(cè)肺主支氣管為止；⑤主動(dòng)脈窗和升主動(dòng)脈旁（5、6組）淋巴結(jié)：從前胸壁用五爪牽引器將殘肺和肺門拉壓向前胸壁或膈肌方向，充分暴露主動(dòng)脈旁和主動(dòng)脈下組淋巴結(jié)，注意喉返神經(jīng)走向和主動(dòng)脈旁細(xì)小動(dòng)脈的止血。若有少許滲血用紗塊壓迫止血比電灼更加安全；⑥氣管旁和氣管前后（2、3p組）淋巴結(jié)：鏡頭放入該部位，在上腔靜脈與氣管表面迷走神經(jīng)之間縱向平行地剪開上縱隔的胸膜，顯露出該組淋巴結(jié)群和軟組織，用花生米將該組淋巴結(jié)和軟組織向后推開，并用鈦夾止血切除；如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)群較大，先用直角鉗游離奇靜脈雙重結(jié)扎后切斷之，再將近端絲線拉向前胸壁，使胸段氣管，右主支氣管和該組淋巴結(jié)群完全暴露；否則無需切斷奇靜脈；⑦前上縱隔（1、2、3a組）淋巴結(jié)：右胸腔在胸壁和上腔靜脈縱向平行地剪開上縱隔的胸膜，暴露右前上縱隔淋巴結(jié)區(qū)。而左胸腔則在膈神經(jīng)前與胸壁之同縱向剪開前上縱隔的胸膜，向后拉開膈神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈，敝開左前上縱隔淋巴結(jié)區(qū)，用鈦夾止血后清除。

1.2.4 常規(guī)開胸淋巴結(jié)清掃 同組手術(shù)醫(yī)師在開放條件下行另一組肺癌患者肺癌根治性切除、淋巴結(jié)清掃，手術(shù)方式不再贅述。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間淋巴結(jié)清掃總數(shù)的比較 VATS組清掃淋巴結(jié)各站總數(shù)分別是：N1 242枚，N2 232枚，N3 0枚；常規(guī)開胸手術(shù)組清掃淋巴結(jié)總數(shù)分別為N1 243枚，N2 238枚，N3 1枚，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.016, P=0.815）。

2.2 兩組間陽性淋巴結(jié)總數(shù)的比較 VATS組清掃淋巴結(jié)各站總數(shù)是474枚，其中陽性淋巴結(jié)197枚；常規(guī)開胸手術(shù)組清掃淋巴結(jié)總數(shù)為482枚，陽性淋巴結(jié)198枚，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.034, P＞0.956）。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)自20世紀(jì)80年代開展以來，逐漸在臨床上得到廣泛的使用[1-3]；由于認(rèn)識(shí)上的差異，許多胸外科醫(yī)生，特別是還未開展電視胸腔鏡手術(shù)或雖然已開展該項(xiàng)手術(shù)，但經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生仍然認(rèn)為，VATS微創(chuàng)手術(shù)僅僅適用于肺部良性疾病的診斷和治療，對(duì)肺癌患者不適合，理由是其不如常規(guī)后外側(cè)切口暴露好，對(duì)淋巴結(jié)清掃不一定徹底，不能保證外科手術(shù)根治，單純強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，而影響患者的愈后。我們認(rèn)為肺癌外科治療的基本原則，是盡可能全部切除腫瘤及其侵犯的組織并保證切緣陰性，清掃同側(cè)縱隔淋巴結(jié)，術(shù)中保證腫瘤完整性避免腫瘤播散種植。要達(dá)到上述要求就必須進(jìn)行解剖性的肺葉切除和系統(tǒng)性的縱膈淋巴結(jié)清掃。目前國內(nèi)有很多關(guān)于VATS行肺葉切除的文章和胸腔鏡輔助肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的報(bào)告[4-17]，多為手術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)介紹；也有VATS輔助小切口下實(shí)施肺葉切除合并淋巴結(jié)清掃與同期肺癌常規(guī)開胸手術(shù)進(jìn)行比較研究的報(bào)告[18,19]，但樣本量小，且多為回顧性研究。國外關(guān)于胸腔鏡與開胸淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較進(jìn)一步支持前者治療原發(fā)性肺癌的地位。Hoksch[20]在新鮮尸體上先用胸腔鏡進(jìn)行肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃，再開胸觀察是否有殘余淋巴結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遺漏的淋巴結(jié)數(shù)量極少可以忽略不計(jì)，這與本組清掃淋巴結(jié)數(shù)量的結(jié)果基本一致。而關(guān)于電視胸腔鏡下肺癌根治、淋巴結(jié)清掃手術(shù)與常規(guī)開放手術(shù)比較的前瞻性研究，目前國內(nèi)還沒相關(guān)報(bào)道。

本研究是將同期臨床診斷為周圍型肺癌有手術(shù)指征的患者隨機(jī)分為兩組，前瞻性分析VATS微創(chuàng)根治手術(shù)和常規(guī)后外側(cè)切口肺癌根治手術(shù)的淋巴結(jié)清掃情況，實(shí)際上是以傳統(tǒng)開放手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行非劣效性比較，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩次清除淋巴結(jié)總數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此胸腔鏡輔助小切口可以達(dá)到傳統(tǒng)后外側(cè)切口相同的淋巴結(jié)清掃效果，且有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，切口符合美容要求的特點(diǎn)，同時(shí)隨著胸腔鏡手術(shù)的數(shù)量及經(jīng)驗(yàn)積累，我們發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)中視野不受限制，手術(shù)野深度不受限制，淋巴結(jié)清掃更加完全和徹底，部分開放手術(shù)不能到達(dá)的部位的淋巴結(jié)在胸腔鏡下也能輕松清除，因此我們認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)在有選擇的肺癌患者中能夠完成和開放手術(shù)同樣的根治效果，在有條件的醫(yī)院有推廣和發(fā)展的必要。