邰陽升，張明雪，張?zhí)m，常艷鵬

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

近年來，心血管疾病已成為危害人類健康的主要疾病之一。預(yù)計到2020年，心血管疾病將超過感染性疾病而成為全世界致死和致殘的首要原因［1］。其中，冠心病的發(fā)病率呈逐年升高且年輕化的趨勢，而且病死率居第一位。1998～2008年間，中國男性冠心病發(fā)病率較以往同期增加26.1%，女性增加19%。冠心病、心絞痛屬中醫(yī)學(xué)之“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”、“真心痛”等病證范疇。

清末醫(yī)家王清任以“血瘀”立論，創(chuàng)血府逐瘀湯治療“胸中血府血瘀諸證”，為后世醫(yī)家治療胸痹開辟了廣闊的空間，乃至現(xiàn)代臨床上所應(yīng)用的血府逐瘀丸、血府逐瘀膠囊等已成為眾家屢驗屢效的基礎(chǔ)方。

1 病因病機－胸痹總因血瘀

胸痹之病在心，心位于胸中，無論何種原因皆可導(dǎo)致胸中血行不暢，血瘀胸中而引起胸痛。

“血瘀”之說，始于《內(nèi)經(jīng)》，立論于《醫(yī)林改錯》。有學(xué)者認(rèn)為［2］，胸痹心痛即是由于正氣虧虛，氣滯、寒凝、痰阻，導(dǎo)致血瘀，痹阻心脈，以膻中部或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。

1.1 氣滯血瘀

“百病皆生于氣”，《靈樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動”。有學(xué)者［3］發(fā)現(xiàn)，近年來情志因素已成為胸痹的主要病因。情志不調(diào)則氣滯，氣為血之帥，氣滯可使血行失暢，脈絡(luò)不利，導(dǎo)致胸中氣血瘀滯，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。

1.2 寒凝血瘀

素體陽虛之人，胸陽不足，而寒為陰邪，易傷陽氣，陰寒之邪乘虛侵襲，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”，寒性凝滯，痹阻心胸之經(jīng)脈氣血，而致血瘀胸脈，不通則痛而發(fā)胸痹?！峨s病源流犀燭》亦認(rèn)為:“大寒觸犯心君”可發(fā)生真心痛。楊氏等［4］進行的一項調(diào)查顯示，一年當(dāng)中氣溫最低的11、12、1、2月份冠心病的發(fā)病率最高。

1.3 痰阻血瘀

飲食不節(jié)，如過食肥甘生冷，或嗜煙酒成癖，以致脾胃損傷，運化失健，聚濕生痰，痰阻脈絡(luò)，久而血瘀心脈，發(fā)為胸痹。

1.4 氣血陰陽虧虛，因虛致瘀

胸痹之病多由勞倦內(nèi)傷，耗氣傷血而發(fā)，常見于中老年人，年過半百，周身之氣血陰陽均虧，進而累及心之氣血陰陽的虛衰導(dǎo)致血瘀胸中，心脈痹阻而發(fā)生胸痹。

總之，無論氣滯、寒凝、痰濁，還是臟腑氣血陰陽虧虛，其結(jié)果均導(dǎo)致血瘀，心脈痹阻而發(fā)胸痹。故可以認(rèn)為:瘀血既可作為其他致病因素引起的病理產(chǎn)物致病，也可作為致病因素與其他因素共同致病。施氏［5］曾論之:“有心虛邪干而痛，有陽氣郁伏而痛，有血瘀在絡(luò)不行而痛，有血虛不榮而痛，有痰濕阻抑而痛。最后皆導(dǎo)致血行不暢，不通則痛?！?/p>

綜上，形成胸痹的各證型中血瘀或兼夾血瘀者居多。加強對胸痹血瘀證研究有著十分重要的理論和臨床意義。

2 以活血化瘀為主要法則，對胸痹進行辨證論治

中醫(yī)學(xué)主要根據(jù)胸痹臨床表現(xiàn)，通過望、聞、問、切，四診合參，對胸痹進行辨證論治。

2.1 調(diào)暢氣機，活血通脈

若患者主要表現(xiàn)為心胸滿悶而痛，脹痛走竄，常因情緒波動而誘發(fā)或加重，善太息，脘痞脹滿，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦細(xì)，是為氣滯心胸，氣滯血瘀型胸痹。臨床主要用調(diào)暢氣機藥物加活血化瘀之品治療。任氏［3］用理氣法加活血化瘀法治療，35例中總有效率為91.4%。

2.2 通陽宣痹，活血祛瘀

寒邪內(nèi)侵，寒凝血瘀所致胸痹心痛的主要癥狀是胸痛徹背，背痛徹心，心痛如絞，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸喘息，重則不能平臥，面色蒼白，形寒肢厥，舌淡苔白，脈沉細(xì)或緊或促，一派寒凝血瘀，胸陽不運之候。臨床主要以活血化瘀藥物加散寒通陽之品治療。張氏等［6］以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方治療，取得良效。

2.3 豁痰開濁，化瘀通痹

患者心胸滯悶疼痛，或痛引肩背，遇陰雨天易發(fā)而加重，形體肥胖，倦怠肢重，口粘惡心，痰多，或咯吐痰涎，舌淡或淡紫胖大有齒痕，苔白濁膩或白滑，脈弦滑，為痰凝血瘀之象。臨床治療以豁痰開濁，化瘀通痹為法則。如:王氏［7］用豁痰通痹湯加活血化瘀之品治療，總有效率86.5%。

2.4 益氣養(yǎng)陰，溫陽活血

2.4.1 若患者心胸隱痛，胸悶氣促，動則喘息，心悸自汗，倦怠懶言，面色白光白，舌淡苔薄白，脈弱或結(jié)代，為心氣不足，氣虛血瘀，心脈痹阻所致之胸痹之征。應(yīng)補益心氣，活血化瘀，通絡(luò)止痛。如劉氏等［8］臨床治療胸痹緊緊抓住氣、瘀兩個方面，將益氣活血法貫穿始終。

2.4.2 若患者心痛時作，灼痛或隱痛，心悸怔忡，氣短喘息，頭暈?zāi)垦?，遇勞加重，舌紅少苔，脈細(xì)弱或結(jié)代，為心陰虧損，氣陰兩虛兼血瘀之征。應(yīng)用益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之法，多用天王補心丹、生脈散、人參養(yǎng)營湯治療。如用廣東省某醫(yī)院［9］研制的舒心丸治療，總有效率達82.1%。

2.4.3 若患者胸悶心痛，甚至胸痛徹背，心悸汗出，神倦怯寒，面色白光白，肢冷厥逆，唇甲淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕，乃為陽氣虛衰，心陽不振，血瘀心胸之象。應(yīng)用益氣溫陽，活血通絡(luò)之法，以參附湯、桂枝甘草湯等益氣溫陽之屬加活血化瘀之品治療。如:王氏等［10］用溫陽活血方治療陽虛血瘀型心絞痛40例，總有效率為82.50%。

3 存在問題與展望

綜上所述，中醫(yī)學(xué)對血瘀與胸痹的關(guān)系有了深層次的認(rèn)識，對胸痹的治療與研究取得了一定的進展，但仍有一些問題值得思考。

3.1 胸痹的病因病機主要是血瘀胸中，心脈痹阻，現(xiàn)代臨床上從瘀論治者較多，但胸痹病因復(fù)雜，證型兼夾，并且變化多端，治療中應(yīng)辨清氣血陰陽、標(biāo)本緩急，針對主要證型并且兼顧他證施法處方。

3.1.1 病因病機方面 不可將血瘀證的范圍無限制地擴展，應(yīng)認(rèn)識到血瘀屬于病理產(chǎn)物性病因，臨床上要分清他證與血瘀證的孰多孰少，否則血瘀證將和其他證候混淆而不能很好地指導(dǎo)臨床用藥。如臨床上遇到氣虛血瘀型胸痹時，要仔細(xì)分清是氣虛為主，還是血瘀為多，因為活血藥多性悍滑利易破氣傷氣，故立法要慎重，以便更好地指導(dǎo)處方用藥。

3.1.2 辨證論治方面 不可一味活血化瘀而傷正，應(yīng)將血瘀證結(jié)合其他證做細(xì)致地分型歸類，其治法用藥乃至藥味及藥量亦應(yīng)分清主次，否則將影響療效。如寒凝血瘀型胸痹與陽虛血瘀型胸痹要辨識清楚，是寒凝之象比較嚴(yán)重，還是陽虛之癥比較突出，寒凝要通陽散寒，陽虛要益氣溫陽，再根據(jù)血瘀作祟，諸癥酌情加以活血化瘀，以免犯“虛虛實實”之誤。

3.2 胸痹的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，臨床中用活血化瘀等祛邪之法的同時亦應(yīng)注重補正之論。中醫(yī)學(xué)重視“治病求本”，從扶助正氣方面著手，使正氣充沛，陰陽平衡協(xié)調(diào)，可以達到防治本病發(fā)生的目的。

3.3 現(xiàn)代臨床治療胸痹多重視藥物療法，應(yīng)拓展胸痹的治療思路及方法。如可以在用藥同時配用針灸療法，使周身經(jīng)脈氣血通暢，通則不痛，并且針灸可引藥歸經(jīng)到達病位，還可針引陽氣等，均能起到加強治療胸痹的作用;還可以從養(yǎng)生調(diào)攝等方面著手，練習(xí)太極拳、五禽戲等，以使身康體健來防治胸痹的發(fā)生。

總之，胸痹已成為危害人類健康的主要疾病之一，其病因病機、辨證論治均較復(fù)雜，臨床上要從養(yǎng)生調(diào)攝，針?biāo)幉⒂玫榷喾矫婵紤]，綜合防治。中醫(yī)學(xué)對于胸痹防治有著廣闊的發(fā)展前景，有待于今后進一步研究并發(fā)揚光大!

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