王成寶，陳建杰

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200021;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

陳建杰教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肝臟病專業(yè)委員會(huì)副秘書長(zhǎng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)傳染病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。陳教授在運(yùn)用中醫(yī)藥治療肝病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和很高的學(xué)術(shù)造詣，筆者有幸跟從陳老師學(xué)習(xí)，深受其益，現(xiàn)就陳教授在應(yīng)用大黃治療肝病方面的個(gè)案經(jīng)驗(yàn)淺舉幾例，以證一斑。

1 治療慢性乙型肝炎

李某某，女，25歲，2009年5月20日診，以乏力，惡心，嘔吐10d來診，患者自訴2000年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”，肝功正常，病毒未查，曾間斷服用中藥治療，至2004年曾復(fù)查肝功正常，乙肝“大三陽”，HBVDNA:3.0×107，近日因乏力，惡心查肝功示:ALT:52U·L－1，AST:72U·L－1，HBV DNA:6.2 ×107，刻下:乏力，惡心，嘔吐，口干，胸悶，腹脹，時(shí)有便溏，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。診為:肝著(脾虛濕阻)，中藥:茵陳15g，炒山梔 9g，制大黃 6g，炒黨參 10g，炒白術(shù) 12g，茯苓12g，車前草15g，制半夏9g，姜竹茹6g，大腹皮12g，厚樸9g，炒萊菔子(包)30g，木香 9g，水煎服，每日 1劑，半月后復(fù)診癥狀消失，肝功正常，上方去炒萊菔子，加炒黨參12g，2月后查HBV DNA為:2.1×104，肝功正常。

按:陳師認(rèn)為，慢性肝炎一般病程較長(zhǎng)，多以“濕”，“毒”，“瘀”為主，故用方在辨證論治的基礎(chǔ)上加用制大黃，通腑瀉下之力大減，瀉下作用緩和，取其清熱解毒之功，并增強(qiáng)了活血祛瘀的功效，且制大黃用量較小，適合慢性病人長(zhǎng)期服用，陳師強(qiáng)調(diào)臨床上對(duì)于一些慢性肝病只有針對(duì)其病機(jī)辨病論治和辨證論治相結(jié)合才能獲得較好的療效。

2 治療慢性丙型肝炎急性發(fā)作

張某某，男，16歲，學(xué)生，2009年7月20日診，以乏力，納差，小便呈醬油色5d收入院?；颊哂新员透窝撞∈?年，一直未曾治療，近日由于多食牛羊肉后出現(xiàn)不思飲食，嗜睡乏力，胃脘部脹滿不適，黃疸，并且伴有小便呈醬油色，大便干，頭部時(shí)有汗出，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。入院后查:肝脅下2cm，柔韌、質(zhì)中，肝區(qū) 叩 擊 痛 (+)，TBIL:182.5umol·L－1，DBIL:103.9μmol·L－1，IBIL:78.6μmol·L－1，ALT:566U·L－1，AST:327U·L－1，凝血酶原時(shí)間:14.7s，抗 － HCV(+)，HCV RNA:4.34 ×106，HEV IgG( －)，HEV IgM( －)，HAV(－)，乙肝五項(xiàng):各項(xiàng)均為陰性。診為:黃疸(濕熱內(nèi)蘊(yùn))，西醫(yī)診為:慢性丙型肝炎急性發(fā)作，以甘利欣，谷胱甘肽等西藥保肝降酶為主，中藥:茵陳蒿30g，梔子20g，生大黃(后下)15g，黃連 6g，丹參 30g，虎杖15g，蒼術(shù) 15g，炒谷芽 30g，郁金 10g，茯苓 10g，生甘草6g。水煎服，每日l劑，7劑后復(fù)查，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，飲食起居正常，原方去黃連，大黃改為10g，加炒白術(shù)10g，陳皮10g，7劑后復(fù)查肝功正常，出院，停用西藥，繼續(xù)服用上方14劑，水煎服，每日l劑，服完查肝功未有反復(fù)。

按:陳師認(rèn)為該患者為濕熱疫毒之邪蘊(yùn)結(jié)血分，瘀阻經(jīng)絡(luò)，迫使膽汁不循常道，外溢肌膚，發(fā)為黃疸，其治療關(guān)鍵在于祛除瘀結(jié)之濕熱毒邪，本證為實(shí)證，故治療當(dāng)以驅(qū)邪為主，方中以大黃生用且用量較大，意在取其清除腸胃積滯，通腑瀉下之功效，正如《本經(jīng)》云:“下瘀血，血閉寒熱，破瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，配清熱解毒之茵陳蒿、梔子、虎杖等以利濕退黃，配黨參、茯苓健脾祛濕;配蒼術(shù)燥濕健脾;配丹參、郁金活血祛瘀，全方達(dá)到清熱排毒，導(dǎo)熱下行的目的，使?jié)駸嵋叨局皬拇蟊闳ァ?/p>

3 治療肝硬化

莊某某，男，64歲，2009年11月5日因酒精性肝硬化失代償期收入院。癥見:腹?jié)M脹大，納差，乏力，口渴，形體消瘦，面色晦暗，大便色黑，小便短少，舌質(zhì)紫紅，脈細(xì)澀，B超示:肝硬化伴中等量腹水。診為:鼓脹(氣血瘀滯，水濕內(nèi)停)，西藥以補(bǔ)充白蛋白，保肝，利尿治療，中藥方用:制大黃30g，生黃芪30g，豬苓30g，茯苓15g，丹參30g，延胡索12g，車前草30g，白術(shù)12g，制香附12g，大腹皮12g，蒼術(shù)12g，炒谷芽30g，水煎服，每日1劑，3劑后腹脹減少，尿量增多，飲食漸進(jìn)，后制大黃改為15g，其他隨證加減，20d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

按:陳師認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)證，瘀血為本，水濕為標(biāo)，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，方中制大黃活血化瘀可助丹參、延胡索散瘀以治其本，正如李東垣所云:“惡血皆存歸于肝，而大黃入血分破一切瘀血”;又因大黃氣味重濁，可使有形之邪從大便去，故又可助豬苓、茯苓、大腹皮等祛水濕，使瘀毒，水濕之邪從大便去，以治其標(biāo);另方中配合黃芪、白術(shù)輔助正氣，防止大黃驅(qū)邪傷正。

4 治療脂肪肝

趙某某，男，42歲，2009年4月13日診，患者素有飲酒史，發(fā)現(xiàn)脂肪肝2年，以乏力，肝功異常前來就診，刻下:乏力，口干，肝區(qū)不適，大便偏干，納可，眠可，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦。身高:172cm，體重:85kg。中醫(yī)辨為:肝癖(濕濁阻滯肝絡(luò))。囑:戒酒，控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng);中藥方用:制大黃30g，蒼術(shù)15g，陳皮10g，制半夏10g，茯苓12g，澤瀉12g，決明子15g，焦山楂15g，制首烏 15g，枸杞子 12g，丹參 20g，制香附 12g，黃芩10g。水煎服，每日1劑，隨證加減服藥1月后，癥狀消失，體重減輕3kg，肝功能正常，繼續(xù)服藥3月后肝功一直保持正常，B超檢查已無脂肪肝表現(xiàn)。

按:脂肪肝是由于肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯超過正常含量所致，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為:氣血痰濕瘀滯肝絡(luò)，陳師認(rèn)為，該患者素有飲酒史，體態(tài)肥胖，多以痰濕為主，制大黃在本方中有通腑緩瀉利濕，活血化瘀之功，丹參、山楂既可散肝絡(luò)之瘀血，又可助半夏、茯苓等祛痰利濕，使?jié)駶嶂皬拇蟊愣ァ?/p>

5 體會(huì)

大黃味苦而澀，性寒主沉降，入心、脾、胃、肝、大腸經(jīng)，具有舒肝利膽，瀉火解毒，導(dǎo)滯通便，利水化濁，活血化瘀之功效。陳師治療肝病，在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)大黃的特點(diǎn)，對(duì)于濕熱之邪較重者，用生大黃，用量較大;對(duì)于濕熱之邪較輕，兼有氣血瘀滯者，多用酒制大黃;對(duì)于慢性肝病需要長(zhǎng)期服藥的患者多用制大黃且用量較小。盡管陳師在治療肝病方面常用大黃，但其用多而不瀉，用少而不滯，用久而不虛，根據(jù)疾病的具體情況合理調(diào)整大黃的用法、用量及煎煮時(shí)間，充分發(fā)揮其治療作用，其用藥之精煉值得我們廣大從醫(yī)者學(xué)習(xí)。