范志勇,查和萍,廖建國,鐘 偉

頸性眩暈是由頸部病變直接或者間接引起的椎基底動脈供血不足的一種綜合征,本病屬于中醫(yī)“眩暈”范疇,和肝腎氣血不足、氣虛血瘀、肝陽上亢、風痰上擾等密切相關。運用以中醫(yī)為主,中西醫(yī)結合的方法防治本病具有較好療效,現(xiàn)將診療思路介紹如下。

1 明確診斷思路,防止醫(yī)生出現(xiàn)?？扑季S

1.1 診斷思路的探討 頸性眩暈多見于中老年人,發(fā)作時常見頭暈目眩,視物旋轉(zhuǎn),常伴惡心嘔吐、汗出、面色蒼白等[1]。頸性眩暈和許多原因相關,有學者認為和環(huán)樞關節(jié)錯位相關[2];有認為和椎基底動脈缺血及椎動脈管壁壓力增加有關[3],沈國權認為本病的發(fā)生和頸本體感覺異常相關[4],柳登順等[5]發(fā)現(xiàn),頸性眩暈由頸枕部軟組織病變引起的眩暈,中樞紊亂多見。臨床檢查方面:懷疑是環(huán)樞關節(jié)病變引起,應選擇張口位頸椎片、環(huán)樞椎CT、磁共振成像(MRI);懷疑椎動脈等病變引起,選取彩超頸動脈和椎動脈等;如懷疑合并腦部病變、腦動脈硬化,則選取顱腦檢查等。認識本病病因,對提高療效有重要意義。如單純環(huán)樞關節(jié)錯位所致眩暈,除運用擴冠藥物外,還要配合整復推拿手法才可根治本病。推拿在治療頸性眩暈有不可代替的優(yōu)勢,推拿對椎動脈變異所致血流速異常有雙向調(diào)節(jié)作用并能使部分血管形態(tài)發(fā)生逆轉(zhuǎn)性改變,可改善椎動脈供血達到治療目的[6]。

1.2 防止醫(yī)生出現(xiàn)?？扑季S 對老年人突發(fā)眩暈,尤其對于骨科、針灸推拿、康復?？漆t(yī)師,一定要防止出現(xiàn)所謂專科意識,即眩暈患者一就診就認為是頸性眩暈,患者往往是存在椎動脈型頸椎病,但更多是合并高血壓或低血壓或是內(nèi)耳眩暈,對于一些不明原因的血管迷走性暈厥[7],要進行直立傾斜試驗檢查、顱多普勒超聲(TCD)檢查、心電圖檢查等;還可能并存心源性眩暈,只不過在急性發(fā)作期容易漏診,此時要做心臟檢查:心臟聽診、心臟彩超、心電圖一旦出現(xiàn)異常須馬上進行相關處理。此外眩暈也可能是急性腦血管意外的先兆。頸源性高血壓所致眩暈,是由于頸椎退變使頸部的血管、神經(jīng)受到刺激或壓迫,出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂、血管痙攣,使腦內(nèi)二氧化碳濃度增高,刺激血管運動中樞興奮性增強,從而出現(xiàn)血壓升高[8]。這種病如果單純用降壓藥是無效的,要配合骨科康復科的會診。因此對患者應詳細檢查,防止出現(xiàn)專科意識是減少誤診的關鍵。

2 急性期的治療理念

對眩暈、嘔吐癥狀明顯的患者,單一應用中藥難以控制癥狀。單一應用擴冠西藥或者活血中藥,可迅速控制癥狀但易出現(xiàn)癥狀反復;急性期常應用甘露醇,但易出現(xiàn)不良反應如急性腎損害[9]等。中西醫(yī)結合應為治療本病最佳選擇,既可利用西藥迅速控制炎癥,如減少西藥用量而減輕其不良反應;配合針推、中藥也有一定的抗炎作用,可產(chǎn)生協(xié)同治療作用,既能改善癥狀又減少西藥的不良反應。急性期既有供血不足存在,也存在微循環(huán)障礙,這些與中醫(yī)氣血失調(diào)和瘀滯的病理改變相似,所以對急性期,無論哪種證型都應加入活血之品三七、川芎、丹參、葛根之類,活血化瘀的理念應貫徹急性期治療全程,這和現(xiàn)代醫(yī)學治療眩暈慣用擴管治療,改善微循環(huán)的理念是一致的。

3 中醫(yī)“治未病”在急性期、未病期、康復期的運用

既病防變運用到危急重患者搶救中,就是動態(tài)地觀察疾病來辨識患者神態(tài)、舌脈象等,以便及時阻止疾病傳變。以氣血虧虛型急性頸性眩暈為例,若出現(xiàn)陽氣暴脫,心脈瘀阻,則為暈厥并心脫。依據(jù)中醫(yī)“治未病”理論,既病防變,抓住搶救時機,急用參麥或參附注射液回陽救逆固脫,及時阻截其傳變途徑[10]。

未病期干預也很關鍵,如《素問?四氣調(diào)神大論》指出:“不治已病治未病,不治已亂治未亂”,強調(diào)“未病先防”,如“逆針灸”即在無病或疾病發(fā)生之前預先應用針灸方法激發(fā)經(jīng)絡之氣,扶助正氣。可根據(jù)患者體質(zhì),對氣血不足患者,常灸百會、足三里、神闕;對肝腎虧虛患者,常灸肝俞、腎俞;對肝陽上亢、風痰上擾患者可點刺太沖、耳穴、豐隆等穴進行干預。

康復期患者癥狀已控制,西藥用量已逐步減量,臨床多見氣血虧損、肝腎不足的證候?！爸挝床　钡倪\用主要體現(xiàn)在“已病防復”,此期通過調(diào)補氣、血、肝、腎以助受損組織的恢復,目的是防止眩暈反復。補氣養(yǎng)血可使頸椎供血得到改善,可用歸脾湯配以三七、川芎、丹參、葛根等通絡之品。補益肝腎在決定本病的預后具有重要意義。但一定要分清陰虛還是陽虛,陰虛可選用左歸丸配以龜版、麥冬等滋陰降火之品,陽虛可選用右歸丸加減。此外活血應貫穿于治療全程,防止眩暈的反復發(fā)作。

4 辨證和辨病結合治療

4.1 辨證運用中藥注射液 從內(nèi)科用藥規(guī)律可知,本病常用活血化瘀中藥和有擴冠、改善微循環(huán)藥物?；钛a氣藥多可改善微循環(huán),而微循環(huán)障礙實質(zhì)上是中醫(yī)“血瘀證”的一種重要表現(xiàn)和客觀指標[11]。這是運用活血化瘀中藥注射液的理論保證。中藥注射液具有吸收快,作用迅速的特點,療效優(yōu)于傳統(tǒng)中醫(yī)口服給藥方法,在急性期運用時應“急則治其標”[12]。常用葛根素、川芎嗪、丹參、燈盞細辛注射液、銀杏達莫注射液等,葛根素[13]可使痙攣的冠脈擴張,改善微循環(huán)障礙,還有解除肌肉痙攣作用;如川芎嗪、燈盞細辛注射液均可改善血液流變學指標,改善微循環(huán),擴張血管,降低血管阻力等[14,15];如銀杏達莫注射液可改善動脈順應性,增加紅細胞變形能力和攜氧能力,從而增加缺血組織血流量。如對于肝陽上亢患者加用天麻注射液,對于氣血不足患者加用生脈注射液等,對于肝腎不足則加用刺五加注射液。臨床治療常將生脈注射液與血管活性藥聯(lián)用形成疊加效應以提高療效。臨床上遇到氣血虧虛眩暈患者,常將生脈注射液和葛根素合用起到疊加效應。當中藥注射液效果欠佳時可選用西醫(yī)擴冠藥物如:貝他司汀、丁咯地爾等。

4.2 辨證和辨病用藥 在全身辨證論治的基礎上,還要結合各種檢測指標,有的放矢地進行辨證用藥、針推相結合,真正做到內(nèi)治和外治相結合。如對風痰上擾患者,選用天麻鉤藤飲和半夏白術天麻湯進行加減,取穴:百會、風池、豐隆等穴,推拿除了點按上穴外,重點放在上頸段頸枕結合部軟組織的治療,如果觸診有明顯的棘突或橫突偏歪還需要進行整復,做到針、推、藥三結合。這些均可充分發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治的優(yōu)勢。主要選用方劑及選穴,氣血不足:歸脾湯,取穴百會、風池、氣海、血海、足三里;肝腎虧虛:左右歸丸,取穴百會、風池、太溪、肝腎俞;風陽上擾:天麻鉤藤飲,取穴百會、風池、太沖、行間、太溪;痰濁上蒙:半夏白術天麻湯,取百會、風池、內(nèi)關、豐隆等穴。其中百會及風池是治療眩暈必選穴,如《針灸資生經(jīng)》:百會“百病皆主”,風池穴區(qū)下方的枕下三角內(nèi)有椎動脈存在,有學者發(fā)現(xiàn)針刺風池、天柱治療椎-基底動脈供血不足的患者,可改善患者癥狀及改善椎-基底動脈平均血流速度[16]。

5 臨床治療路徑的開展及臨床治療的評價

為提高療效,減少患者醫(yī)療費用,許多醫(yī)院采用臨床路徑方案,有學者[17]將120例急診患者隨機分成兩組,治療組采用臨床路徑方式,對照組采用常規(guī)治療。進行醫(yī)療費用和治療2周后臨床療效的比較,結果發(fā)現(xiàn)治療組均優(yōu)于對照組。我科也成功實施頸性眩暈的臨床路徑方案,采用中西醫(yī)結合為主的系統(tǒng)化治療,如辨證為肝陽上亢患者,采用天麻鉤藤湯+葛根素+氟桂利嗪或貝他司汀,同時結合辨證針刺、推拿,取得了滿意療效。目前頸性眩暈的評價標準多以比較治療前后癥狀改善為主,缺乏嚴格客觀指標,對納入及排除標準的掌握尚欠嚴格,而頸椎X線及彩超檢查作為診斷的主要依據(jù),而忽略了其在療效判定中的作用,在治療后未能充分利用這些檢測手段對相關指標進行再檢測。臨床中也注意到一些患者經(jīng)治療后眩暈停止,但經(jīng)頸椎X線復查發(fā)現(xiàn)頸椎錯位并無很好復位,彩超顯示椎動脈血流也無明顯變化,這就提示診斷和治療存在不少問題,也提示引起頸性眩暈的病因不一定是椎動脈供血不足或環(huán)樞關節(jié)錯位,對本病的評估需更具有診斷性的指標來作出客觀的結論,提高臨床治愈率。

6 結 語

以中醫(yī)為主,中西醫(yī)結合的思路治療頸性眩暈還有待進一步完善。今后須加強本病發(fā)病機制的基礎實驗研究,闡明中西醫(yī)結合治療本病的基礎理論,加強辨證與辨病相結合,重視中醫(yī)“治未病”的運用,進行臨床路徑的研究,同時需制訂更加客觀療效評判標準,使中西醫(yī)結合治療本病取得更大突破。

[1]李雪,趙敏,侯艷麗.半導體激光照射星狀神經(jīng)節(jié)治療頸性眩暈的療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志,2009,24(3):268-269.

[2]魏征,龍層花,李維禮,等.脊柱病因治療學[M].香港:商務印書館,1987:168.

[3]李繼英.葛根素注射液治療椎基底動脈供血不足性眩暈的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2002,9(1):29.

[4]何水勇,沈國權.頸本體感覺紊亂性眩暈與頸椎穩(wěn)定因素[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2009,11(7):18-19.

[5]柳登順,張劍赤.實用頸腰肢痛診療手冊[M].鄭州:河南科學技術出版社,2006:90-91.

[6]范炳華,王鵬,徐泉珍.推拿對頸性眩暈的椎動脈形態(tài)學及血流速的影響[J].中國骨傷,2009,22(5):354-356.

[7]王成,何芝香,李茗香,等.直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥反復發(fā)作的預測價值[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2007,14(5):275-277.

[8]董?；?脊柱相關疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:200-201.

[9]陳春富,劉新峰,孟憲志,等.甘露醇致不同年齡蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性腎損害的對比分析[J].中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(12):727-730.

[10]李雅琴.從《內(nèi)經(jīng)》“治未病”論述急危病防治[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2006,13(2):96.

[11]陳頎童.微循環(huán)障礙與血瘀證及中醫(yī)治療[J].微循環(huán)學雜志,1992,2(4):42.

[12]李志英,王燕,張淳,等.急性視神經(jīng)炎中西醫(yī)結合治療思路研究[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2000,7(5):259-261.

[13]王萬鐵,沈炳權,金可可,等.葛根素對心肌缺血-再灌注損傷兔乳酸脫氫酶活性變化的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2004,11(6):349-351.

[14]陳懿,王國佐,葛金文.川芎嗪對局灶性腦缺血大鼠血管內(nèi)皮生長因子表達的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2008,15(6):329-331.

[15]吳育彬,吳映華,莊偉端,等.燈盞細辛注射液對急性腦梗死患者血管內(nèi)皮功能的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2006,13(1):6-8.

[16]董宇翔,張萌,孫曉峰.針刺風池、天柱對椎-基底動脈供血不足的影響[J].中國針灸,2005,25(12):841-842.

[17]張國雄,王進忠,韓凡,等.臨床路徑在治療急性發(fā)作期頸性眩暈的應用評價[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(10):1526-1527.