宮曉謙，李 菁，柯元南

（中日友好醫(yī)院 內(nèi)科，北京 100029）

致心律失常性右室心肌病的診療進(jìn)展

宮曉謙，李 菁，柯元南

（中日友好醫(yī)院 內(nèi)科，北京 100029）

1 概述

致心律失常性右室心肌病 （arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）又稱致心律失常性右室發(fā) 育 不 良 （arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD），是以右室心肌被纖維脂肪取代為特征的心肌病，通常表現(xiàn)為局限性右室病變，亦可彌漫性進(jìn)展，侵犯左室。臨床可以表現(xiàn)為快速室性、室上性心律失常、右心衰竭、全心衰竭及猝死。1995年世界衛(wèi)生組織/國際心肌病學(xué)協(xié)會(huì)（WHO/ISFC）在修訂心肌病分類時(shí)，正式命名為ARVC，而與擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病并列為原發(fā)性心肌病的第4種類型。2006年，美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）新頒布的“心肌病”分類上進(jìn)一步將其歸屬為“遺傳性原發(fā)性心肌病”[1]。ARVC病因及發(fā)病機(jī)理目前尚不十分清楚，概括起來主要有遺傳決定的退行性變學(xué)說、個(gè)體發(fā)育異常學(xué)說、炎癥學(xué)說、凋亡學(xué)說[2]?；颊叩呐R床表現(xiàn)、病情輕重與心肌組織缺如的多少以及受累部位有關(guān)，主要表現(xiàn)為心悸、頭暈和室性心律失常，7%～29%的患者無明顯癥狀而以猝死為首發(fā)表現(xiàn)[3]。

2 病理特點(diǎn)

病變的特征是右心室心肌局灶性或大片被脂肪和纖維脂肪組織所取代，正常心肌被分隔成島狀或塊狀，散在分布于纖維脂肪組織間，室壁變薄、心腔擴(kuò)張、形成室壁瘤和節(jié)段性功能減退。病變好發(fā)于漏斗部、心尖和基底部即發(fā)育不良三危區(qū)，心內(nèi)膜下心肌和室間隔很少受累。ARVC不僅局限于右室，尸檢發(fā)現(xiàn)ARVC中的76%累及左心室[4]。Basso等認(rèn)為：ARVC／D的組織學(xué)改變?yōu)榘橛行募±w維化的心肌非缺血性的喪失，伴有或不伴有脂肪浸潤。2／3的患者具有“心肌病樣”改變和炎癥改變。并指出ARVC／D可以以左室受累為主或單純左室受累。右室心內(nèi)膜活檢診斷ARVC／D的標(biāo)準(zhǔn)為心肌組織＜59%，脂肪組織＞31%以及纖維組織＞22%，以排除因肥胖和老年造成的誤診[5]。

3 診斷

3.1 心電圖

ARVC發(fā)病初期約40%的患者心電圖正常，隨疾病的發(fā)展，右室除極、復(fù)極均出現(xiàn)異常，并發(fā)生右室源性的室性心律失常。一般于VT發(fā)作之后，心電圖異常逐漸明顯[6]。以下就ARVC的心電圖特點(diǎn)逐一說明。

3.1.1 Eplison波

Eplison波（以下簡(jiǎn)稱E波）在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為持續(xù)幾十毫秒的不規(guī)則、向上的小棘波，偶呈凹缺狀、向下的棘波，是ARVC的一個(gè)特異性較強(qiáng)的心電圖指標(biāo)，但是不敏感，用普通的心電圖記錄，在ARVD/C患者中檢出率是25%～33%[7，8]。 E 波在 V1～V3 導(dǎo)聯(lián)最清楚，有時(shí) V4 導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)E波，有些病例可只見于Ⅰ、Ⅱ和aVF導(dǎo)聯(lián)，有些病例所有的12導(dǎo)聯(lián)上均有Eplison波。還有病例在V1～V3見到E波，同時(shí)在左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為R波降支上明顯的錯(cuò)折，并過渡為粗鈍直至完全正常的QRS波群。E波的存在使V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSR＇，此并非右束支本身病變，而是右室部分心肌內(nèi)傳導(dǎo)阻滯[6]。

3.1.2 局限性QRS波增寬

ARVC時(shí)右室心肌組織部分被脂肪浸潤，脂肪組織包繞的島狀心肌細(xì)胞延遲除極，導(dǎo)致QRS波增寬，右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)的平均QRS間期長(zhǎng)于左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)的平均QRS間期。2006年修正的ARVD/C診斷指南的心電圖主要指標(biāo)說明（V1+V2+V3）/（V4+V5+V6）=1.2，以及右胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）S波升支時(shí)限≥55ms[9]。而2009年歐洲心律失常學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有以上內(nèi)容，但是包括以下情況作為一條次要標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)量V1或V2或V3，導(dǎo)聯(lián)QRS波末端包括R波初始，QRS波終末激動(dòng)時(shí)間≥55 ms，無完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

3.1.3 心律失常

ARVC所致心律失常主要表現(xiàn)為源自右室的室性早搏及室性心律失常。雖然也有自律性和觸發(fā)機(jī)制，ARVC室速主要是折返性機(jī)制所致，ARVC患者右室上的纖維、脂肪組織可作為致心律失常的基質(zhì)，引起心臟自律性和傳導(dǎo)性的改變，從而引起折返激動(dòng)，引起快速性心律失常。右室內(nèi)可有多個(gè)致心律失常病灶。交感神經(jīng)興奮或輸注兒茶酚胺類物質(zhì)可以是發(fā)生快速性室性心律失常的誘因。

根據(jù)ARVC變程度的不同，室性心律失常的嚴(yán)重程度可有很大差異，輕者僅見聯(lián)律間期極短的室性早搏，2009年歐洲心律失常學(xué)會(huì)把Holter顯示室性早搏24 h＞500個(gè)作為一條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。重者出現(xiàn)持續(xù)性室性心律失?；蚴翌潱瑢?dǎo)致猝死。因右室可以有多個(gè)病變部位，室性心律失常形態(tài)可以為單形性，也可以呈呈多形性室性心律失常。2009年歐洲心律失常學(xué)會(huì)把持續(xù)性或非持續(xù)性左束支傳導(dǎo)阻滯型室性心動(dòng)過速，伴電軸向上（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向或不確定，aVL導(dǎo)聯(lián)上正向）作為診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。室性心動(dòng)過速Q(mào)RS波群平均電軸有助于判斷激動(dòng)起源部位，呈左束支傳導(dǎo)阻滯型、QRS波群電軸向下，提示起源于右心室流出道;呈左束支傳導(dǎo)阻滯型、QRS波群電軸向上，提示起源于右心室下壁。

ARVC和特發(fā)性右室心律失常（IRVA）因?yàn)樘幚斫厝徊煌?，需要進(jìn)行鑒別診斷，后者是一種廣泛報(bào)道的預(yù)后良好的局灶性心律失常性疾病?！疤匕l(fā)性右室流出道心動(dòng)過速”的最初描述反映出大部分的心律失常起源于肺動(dòng)脈圓錐游離壁的局限部位，但是10%的IRVA病例中在右室流出道未標(biāo)測(cè)到起源部位，而ARVC相關(guān)的VT可定位在右室流出道。右室流出道室速的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和影像學(xué)檢查無明顯異常，而許多早期的ARVD/C患者也是如此，必要時(shí)需借助于介入性的心內(nèi)電生理檢查鑒別診斷。有人發(fā)現(xiàn)，右胸導(dǎo)聯(lián)S波升支時(shí)限≥55ms是鑒別二者敏感和特異的指標(biāo)[9]。IRVA往往對(duì)維拉帕米敏感，射頻消融可以根治。而且，IRVA的診斷由于無遺傳基礎(chǔ)，從而不用家族性評(píng)估[10]。ARVC可偶見房性心律失常如房速、房撲及房顫等，這可能與心房肥大、右房受累有關(guān)[6]。

3.1.4 ARVC心室晚電位檢出率高

心室晚電位（ventricular late potential，VLP）是出現(xiàn)在QRS波群終末部、ST段內(nèi)，以高頻、低振幅為特征，有一定方向性的碎裂電活動(dòng)。這種電信號(hào)一般在幾十微伏以下，頻率在20～120Hz范圍，常規(guī)心電圖無法捕捉，需要通過信號(hào)平均心電圖（signal-averaged electrocardiograph）檢測(cè)。在2009年歐洲心律失常學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，以下情況作為一條次要標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)心電圖無QRS波增寬，QRS波時(shí)限＜110ms的情況下，信號(hào)平均心電圖至少1／3參數(shù)顯示出晚電位：QRS波濾過時(shí)程≥114ms＜40uV，QRS波終末時(shí)程（LAS）＞38ms，終末 40ms均方根電壓＜20uV。

3.1.5 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段改變

對(duì)于ARVD／C患者，V1～V6導(dǎo)聯(lián)的T波可以倒置，國內(nèi)馬寧等對(duì)36例ARVD／C患者心電圖的分析表明：T波倒置為其特征性心電圖改變[11]。Peters等認(rèn)為，T波倒置超過V1～V3導(dǎo)聯(lián)則說明有左室受累的可能性[12]。在2006年修正的ARVD/C診斷指南中V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段自發(fā)性抬高，不同于Brugada綜合征穹窿樣改變，是一條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而2009年的診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有此條。

3.2 其他診斷方法

馬力等[13]統(tǒng)計(jì)的96例ARVC患者中99%的患者超聲心動(dòng)圖結(jié)果異常，主要表現(xiàn)為右心室的擴(kuò)大，少數(shù)累及左心室。以心律失常為突出表現(xiàn)者，M型超聲心動(dòng)圖可見舒張期右室下壁膨出和收縮運(yùn)動(dòng)普遍減弱或節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙；以心力衰竭為主要表現(xiàn)的ARVC晚期，超聲心動(dòng)圖與擴(kuò)張型心肌病難鑒別。MRI可發(fā)現(xiàn)輕微和局灶性的病變，對(duì)臨床可疑及早期階段的ARVC患者可成為探瀏？？和隨訪的最佳手段。右室造影檢查能夠了解心室腔結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)室腔增大，局部膨出，室壁運(yùn)動(dòng)不良，流出道部位收縮異常等，2009年的診斷標(biāo)準(zhǔn)把右室造影見右室局部無運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)減低或室壁瘤作為一條診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)。放射性核素造影可發(fā)現(xiàn)右心室增大，運(yùn)動(dòng)功能減低。心肌活檢由室間隔部位取材的檢查結(jié)果假陰性比例高，而取自游離壁則室壁破裂的危險(xiǎn)性很大。所以有一定局限性。

3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2009年歐洲心律失常學(xué)會(huì)根據(jù)超聲心動(dòng)圖、MRI、右心室造影、組織病理學(xué)、心電圖、家族史重新制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)：在整體和／或局部運(yùn)動(dòng)障礙和結(jié)構(gòu)改變、室壁組織學(xué)特征、復(fù)極障礙、除極／傳導(dǎo)異常、心律失常、家族史等5方面中具備2項(xiàng)主要條件，或1項(xiàng)主要條件加2項(xiàng)次要條件，或4項(xiàng)次要條件可以確定診斷；具備1項(xiàng)主要條件和1項(xiàng)次要條件，或3項(xiàng)不同方面的次要條件認(rèn)為是臨界診斷；具備l項(xiàng)主要條件或2項(xiàng)不同方面的次要條件認(rèn)為是可疑診斷[14]。

4 診療及預(yù)后

4.1 治療

4.1.1限制運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)對(duì)ARVC患者是猝死的危險(xiǎn)因素，這種患者不能參加競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)[15]。

4.1.2 藥物治療

藥物治療主要的目的是預(yù)防室性心動(dòng)過速的發(fā)作和治療心力衰竭。（1）預(yù)防室性心律失常：有人認(rèn)為室性心律失常通常出現(xiàn)于快速心室率之后，提示交感神經(jīng)的興奮是一個(gè)重要的參與因素，臨床常常使用β受體阻滯劑，可能是抑制了交感神經(jīng)。也可以應(yīng)用或加用胺碘酮。 應(yīng)用β受體阻滯劑可減少猝死的危險(xiǎn)已經(jīng)被證實(shí)。（2）治療心力衰竭：ARVC患者合并心力衰竭多以右側(cè)心力衰竭為主，治療上與其他病因所致心力衰竭治療相似。

4.1.3 射頻消融

因?yàn)锳RDC病情進(jìn)展、病變彌散、未徹底消除病灶等原因[16]射頻消融的成功率不高。馬力等[17]研究發(fā)現(xiàn)57.89%ARVC患者射頻消融治療后復(fù)發(fā)。Venna等[18]糾對(duì)22例消融的即刻成功率為82%，但隨訪三年時(shí)復(fù)發(fā)率高達(dá)47%。所以射頻消融僅可以作為減少室性心動(dòng)過速的發(fā)作的一種補(bǔ)充治療手段。

4.1.4 植入式心臟除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）

在歐美文獻(xiàn)中絕大多數(shù)患者置入了ICD，而來自日本的Satomi等[19]的研究中17例患者僅2例置入了ICD。ICD對(duì)于ARVC的一級(jí)預(yù)防還未被證實(shí)，但是其中的高?；颊撸ㄐ呐K停搏后心肺復(fù)蘇存活者，有暈厥史患者，記錄到高度危險(xiǎn)的室性心律失常患者），植入ICD的必要性已經(jīng)被證實(shí)[20，21]。最新一代的ICD系統(tǒng)除了轉(zhuǎn)復(fù)、除顫功能外，還具有抗心動(dòng)過速起搏治療以及抗心動(dòng)過緩起搏治療。植入ICD的患者需要規(guī)律的服用藥物治療，來預(yù)防和減少室速發(fā)作。另外右心室壁薄，置入的電極可能穿破室壁導(dǎo)致心包填塞；室壁脂肪纖維化可能使ICD不能充分感知。

4.1.5 手術(shù)治療

有人針對(duì)ARVD/C患者施行了外科手術(shù)治療，如RV局部病變切除術(shù)、心內(nèi)膜電灼剝離術(shù)和RV離斷術(shù)等。終末期患者也可以考慮心臟移植。

4.2 預(yù)后

有專家認(rèn)為ARVD/C患者的預(yù)后并不像以往認(rèn)為的那樣差，但是國內(nèi)外對(duì)這方面的研究并不多。Nava等[22]隨訪37個(gè)家族的151例ARVC患者，平均隨訪（8.5±4.6）年，僅死亡 l例（病死率0.08例／年）。Peters等[23]研究 80例患者中確診前只有1例因心室顫動(dòng)發(fā)生猝死，心力衰竭年發(fā)生率為1%，隨訪1～5年（平均2.4年）無死亡病例。

總之，臨床工作中常遇到各種心律失?；颊撸谥委煹耐瑫r(shí)往往忽視他們發(fā)生心律失常的病因，導(dǎo)致有些ARVC被漏診，應(yīng)從心電圖入手，結(jié)合超聲心動(dòng)，必要時(shí)使用MRI等手段檢查，提高致心律失常ARVC的診出率。目前在國內(nèi)治療方面主要有藥物治療、射頻消融以及植入ICD預(yù)防性治療等手段，藥物以及ICD治療往往給患者的生活帶來不便，且不能根除，雖然射頻消融可以部分消除病灶但總的成功率不高，還需要廣大醫(yī)學(xué)工作者不斷努力研究出新的方法，新的技術(shù)來來完善。

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R542.2

A

1001-0025（2010）04-0239-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.04.016

宮曉謙（1979-），女，住院醫(yī)師。

2010-03-23

2010-06-10