康 凌,鄭海虎

僵人綜合征(stiff-person syndrome,SPS)臨床少見,發(fā)病形式多種多樣,早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性?，F(xiàn)將2例SPS病人臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資 料

病例[1]男,30歲,主因“腰背部痛、雙下肢僵硬、走路姿勢(shì)異常6月余”就診。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腰背部痙攣樣痛、雙下肢僵硬、走路姿勢(shì)異常。無(wú)下肢放射性疼痛,每于精神緊張時(shí)癥狀加重,睡眠時(shí)消失。3個(gè)月前腰背部帶狀皰疹后加重,發(fā)作頻率增多,每次持續(xù)時(shí)間有延長(zhǎng)。發(fā)作時(shí)疼痛難忍,緩解時(shí)可從事一般活動(dòng)。查體:心肺功能、顱神經(jīng)征正常,四肢肌力正常,腰背部肌肉、腹部肌肉明顯緊張呈木板樣,觸之僵硬;上肢肌張力適中,雙下肢肌張力稍高;腱反射:右側(cè)＞左側(cè);雙側(cè)踝陣攣(+),右側(cè)Babinski征(+);深淺感覺正常,無(wú)共濟(jì)失調(diào)征;頸部無(wú)抵抗。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、血細(xì)胞沉降率正常。免疫及腫瘤指標(biāo)、心電圖、胸片、腹部 B超檢查均正常。HLA-B27(-),骶髂關(guān)節(jié)X片未見異常。胸腰段磁共振成像(M RI)未見異常。風(fēng)濕免疫科除外強(qiáng)直性脊柱炎。肌電圖:放松狀態(tài)下左右脛前肌、左右腓腸肌、右股四頭肌、右股二頭肌、右股內(nèi)側(cè)肌群可見大量持續(xù)性運(yùn)動(dòng)單位電位發(fā)放。肌肉注射安定后相應(yīng)肌肉運(yùn)動(dòng)單位電位發(fā)放明顯減少。診斷為僵人綜合征。經(jīng)口服氯硝西泮癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

病例[2]女,75歲,主因“反復(fù)摔倒8個(gè)月,左上肢疼痛40 d,右上肢疼痛3 d”。就診。8個(gè)月前走路扭頭時(shí)不慎跌倒,無(wú)明顯顱腦損傷。又有2次不慎摔倒。此后因害怕再次跌倒對(duì)走路產(chǎn)生恐懼感,不敢獨(dú)自步行,需扶東西后才敢行走,之后總覺得雙下肢無(wú)力,走路不穩(wěn),對(duì)獨(dú)自行走更加恐懼,情緒緊張,別人敲門、電話鈴響等均可引起病人驚嚇發(fā)抖,40 d來(lái)出現(xiàn)左上臂疼痛,疼痛為持續(xù)性鈍痛,在此基礎(chǔ)上兼有反復(fù)發(fā)作的左上肢抽痛,程度重,疼痛每天發(fā)作約 2次,每次發(fā)作約持續(xù)1個(gè)多小時(shí),可自行緩解,左側(cè)上臂活動(dòng)時(shí)可使疼痛誘發(fā),靜止不動(dòng)時(shí)疼痛略好轉(zhuǎn),情緒緊張等也可使疼痛有所加重,疼痛的程度漸加重,漸出現(xiàn)左側(cè)上臂肌肉發(fā)僵、發(fā)硬。3 d來(lái)右上肢疼痛,性質(zhì)及特點(diǎn)同左上肢,但程度較輕。為確診而就診。既往高血壓病20余年。查體:高級(jí)智能活動(dòng)正常,顱神經(jīng)征正常。在人攙扶下仍不敢行走,步態(tài)不穩(wěn),不敢下蹲,不敢走直線,雙上肢間斷有曲肘內(nèi)收樣抽動(dòng),左側(cè)明顯,雙側(cè)上臂肌肉觸之硬,無(wú)壓痛,張力高,因疼痛雙肩關(guān)節(jié)及雙側(cè)上臂活動(dòng)受限,雙手握力5級(jí),雙下肢肌力5級(jí),雙下肢肌張力正常,肢體腱反射對(duì)稱(++)。感覺檢查正常,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)基本正常,直線步態(tài)不穩(wěn),雙側(cè) Babinski征(+)、Chaddock征(+)。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、血細(xì)胞沉降率正常。ASO+RF、ANA+dsDNA、ANCA、ENA 均正常;自身抗體:PCA(+),其他均正常;血糖 6.2 mmol/L～7.8 mmol/L,糖化血紅蛋白正常;OGTT試驗(yàn):0 h 5.2 mmol/L,0.5 h 9.6 mmol/L,1 h 12.6 mmol/L,2 h 11.2 mmol/L,3 h 6.3 mmol/L;腫瘤系列:肺癌篩查(-);胸片、CA系列+AFP+CEA、血Hu-Yo-Ri、甲狀腺功能系列均正常;心電圖示:完全右束支傳導(dǎo)阻滯。雙肩關(guān)節(jié)片:雙肩關(guān)節(jié)退行性變;左肱骨正側(cè)位片未見異常;雙上肢B超:肌內(nèi)層未見異常回聲。腦電圖:輕度不正常。頸椎MRI:C2～4、C6～7椎間盤突出;頸椎退行性改變。骨科會(huì)診排除肩周炎。頭顱M RI:雙側(cè)放射冠散在斑點(diǎn)狀慢性期腔梗;雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)輕度缺血性脫髓鞘改變。肌電圖:未見神經(jīng)源性或肌源性損害,重頻未見異常。雙側(cè)肱二頭肌未見神經(jīng)源性或肌源性損害。SEP、MEP不能合作。腦脊液:抗胰島素細(xì)胞抗體(IgG型)(+)1:80(正常值＜1:10)抗谷氨酸脫羧酶抗體(IgG型)＞2 000 U/mL。診斷為僵人綜合征。治療:迭力(加巴噴丁)0.3 g,每日3次,氯硝西泮2 mg,每日3次,巴氯芬5 mg,每日 2次,美多巴0.125 g,每日 3次。治療后步行不穩(wěn)較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn),雙上臂局部疼痛、痙攣、抽搐較入院時(shí)明顯減輕。

2 討 論

僵人綜合征是以進(jìn)行性波動(dòng)性肌肉強(qiáng)直和肌痙攣為特點(diǎn)的一組疾病。最早在1956年由 Moersch等[1]描述并命名的。SPS可見于各種年齡,多在29歲～59歲,偶見于嬰兒,男性多見。起病隱匿,呈慢性進(jìn)行性發(fā)展,有波動(dòng)性。臨床主要表現(xiàn)為對(duì)稱累及軀干及肢體近端的肌肉僵直,由輕度肌張力增高到板樣僵直不等,也可由內(nèi)外刺激因素如突發(fā)音響、觸摸、動(dòng)作、生氣、害怕等引起,睡眠時(shí)明顯減少或消失。還可伴有大汗、瞳孔散大、心動(dòng)過緩、高血壓、體溫升高和呼吸過緩等自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)許多不典型的病例,Brown及Marsden將其歸納為僵人疊加綜合征,并分為三個(gè)亞型[2],SPS軀干型(stiff-trunk syndrome):有上述典型的表現(xiàn),以軀干(胸部、腰腹部)及四肢近端肌肉為主。SPS肢體型(stiff-limb syndrome):以肢體(多是小腿和腳部)的僵直和疼痛性痙攣為首發(fā)癥狀,痙攣同樣由噪音、情緒及運(yùn)動(dòng)等外界刺激所引發(fā),隨著病程進(jìn)展,肢體呈固定姿勢(shì),并可累及上肢、括約肌以及一過性的腦干癥狀,一般不涉及軀干肌肉。與經(jīng)典型的SPS(即軀干型)經(jīng)治療后可穩(wěn)定在某種程度相比,此亞型治療效果不佳,呈緩解-復(fù)發(fā)-加重進(jìn)展,病人在平均3.5年內(nèi)需要輪椅代步。進(jìn)展性腦脊髓炎伴僵直型(progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus,PERM):臨床癥狀與典型軀干型相類似,但不同的是急性起病,病人多先出現(xiàn)延髓受累癥狀然后是肢端受累癥狀,再是軀干受累癥狀,隨著病程延續(xù),病情進(jìn)行性加重,治療效果差,往往在出現(xiàn)僵直癥狀的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死亡。經(jīng)典型SPS應(yīng)該沒有錐體束征,但腱反射活躍卻很常見。本文兩例病理征陽(yáng)性,分析其原因可能是由于對(duì)刺激的痙攣反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致類似病理征表現(xiàn)。僵人綜合征的病理生理機(jī)制未完全明了,目前認(rèn)為是自身免疫性疾病。50%僵人綜合征病人伴有其他自身免疫病如1型糖尿病、甲狀腺炎、惡性貧血和Sicaa綜合征。病人多存在其他自身抗體,約60%谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體GADAb陽(yáng)性,影響γ-氨基丁酸(GABA)合成[3];50%～60%存在抗胰島素細(xì)胞抗體,30%～40%有甲狀腺微粒體抗體,5%有抗胃周細(xì)胞抗體。有尸檢病理報(bào)道SPS在脊髓、腦干、基底節(jié)等部位血管周圍膠質(zhì)增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),提示為慢性炎癥反應(yīng)[4]。肌電圖可見形態(tài)正常的持續(xù)運(yùn)動(dòng)單元電位發(fā)放,入睡后或全身或脊髓麻醉時(shí)消失。皮肌反射增強(qiáng),不易習(xí)慣并擴(kuò)散到正常不應(yīng)興奮的肌群。這提示由于脊髓神經(jīng)元內(nèi)網(wǎng)絡(luò)或下行系統(tǒng)控制障礙,引起脊髓神經(jīng)元內(nèi)興奮性加強(qiáng)。雙上下肢以及軀干的肌肉均有典型的非痛覺多突觸反射增強(qiáng)。這些反射隨時(shí)都可被周圍神經(jīng)受刺激而引發(fā),這是正常人或其他高肌張力疾病所沒有的,是診斷SMS的要點(diǎn)[5]。該病臨床上比較少見,根據(jù)典型的波動(dòng)性中軸肌肉強(qiáng)直、痛性肌痙攣臨床表現(xiàn)、特征性的肌電圖以及血清或腦脊液谷氨酸脫氫酶抗體檢測(cè),診斷應(yīng)該不難。此外,該病由于表現(xiàn)復(fù)雜,還需與節(jié)段性僵直、錐體外系疾病以及慢性破傷風(fēng)等疾病鑒別。由于認(rèn)識(shí)不足,易與帕金森病、肌張力障礙、軀體化功能障礙、癲癇等混淆而被誤診誤治,給病人帶來(lái)巨大痛苦。該病治療用安定和氯硝安定有顯著療效,針對(duì)本病可能與免疫功能異常有關(guān),可采用血漿置換、大劑量皮質(zhì)類固醇或靜脈輸注免疫球蛋白治療。此外可加用肌松類藥物:巴氯酚、妙納等對(duì)癥治療。A型肉毒桿菌毒素(Botulinum toxin A,BT A)局部注射治療,有良好效果,能明顯改善癥狀,也可減少全身用藥量。許多病人的癥狀經(jīng)治療能夠長(zhǎng)期得到緩解,生活自理,因此在臨床上及時(shí)正確的做出診斷尤為重要,本病預(yù)后良好,再發(fā)者少見。

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