劉 偉,曹雪濱

充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)為多種心臟病發(fā)展至晚期的結(jié)局,一般是指心臟收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要,器官、組織血液灌注不足,同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn),為臨床常見病及多發(fā)病。本文將從中醫(yī)證候?qū)W方面對充血性心力衰竭進(jìn)行論述,為建立中醫(yī)治療充血性心力衰竭療效評價(jià)體系提供幫助。

1 古文獻(xiàn)研究

中醫(yī)學(xué)里無心力衰竭這一病名,一般按其臨床表現(xiàn)可將其歸于“心悸”“喘證”“怔忡”“水腫”“痰飲”等病證范疇。歷代中醫(yī)學(xué)者對于心力衰竭相關(guān)證候的論述較為豐富。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于心力衰竭的描述較為豐富,《內(nèi)經(jīng)?素問》云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘、嗌干、善噫,厥氣上則恐”;《內(nèi)經(jīng)?靈樞》云:“夫心脹者,煩心短氣,臥不安;肺脹者,虛滿而喘咳”。這是對于心力衰竭引起的咳喘、氣短的描述。

《內(nèi)經(jīng)?素問》云:“民病身熱煩心,躁悸……甚則腹大脛腫”?！秲?nèi)經(jīng)?靈樞》云:“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……是動則病手心熱,臂肘攣急,腋腫,甚則胸脅支滿,心中澹澹大動,面赤目黃,喜笑不休?！币陨嫌涊d了心力衰竭的水腫、咳血、欲食差等癥狀,甚至還描述了由于右心衰竭導(dǎo)致肝臟瘀血而誘發(fā)的黃疸癥狀[1]。

除《內(nèi)經(jīng)》外,其他中醫(yī)古籍對于心力衰竭的證候也有論述?！督饏T要略》云:“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”?！夺t(yī)碥》云:“悸者,心筑筑惕惕然,動而不安也”?！拔迦毡乜?咳而唾血,引手少陰是也”?！吨T病源候論》云:“脾病則不能制水,故水氣獨(dú)歸于腎,三焦不瀉,經(jīng)脈閉塞,故水氣溢于皮膚,而令腫也,其狀目窠上微腫,如新臥起之狀,頸脈動時(shí)咳,股間冷,以手按腫處,隨手而起,如物裹水之狀,口苦口干,不得正偃,偃則咳清水,不得臥,臥則驚,驚則咳甚,小便黃澀是也。”《濟(jì)生方》云:“腎水不流,脾舍堙塞,是以上為喘呼咳嗽,下為足膝衍腫,面浮腹脹,小便不利,外腎或腫,甚則肌肉崩潰,足脛流水。”這些都是心力衰竭導(dǎo)致的心悸、咯血、水腫等臨床表現(xiàn)的描述。

雖然《內(nèi)經(jīng)》等古文獻(xiàn)對心力衰竭沒有進(jìn)行專篇的論述,但是從分散于各篇的有關(guān)內(nèi)容來看,古代中醫(yī)學(xué)者對于心力衰竭引起的一系列臨床癥狀的描述還是比較詳細(xì)的,這是祖國醫(yī)學(xué)為人類健康做出的杰出貢獻(xiàn)。

2 現(xiàn)代文獻(xiàn)研究

熊麗輝等[2]通過回顧性研究心力衰竭常見證型的文獻(xiàn)資料,認(rèn)為心力衰竭的證型主要有3種:氣陰兩虛證、氣虛血瘀證和陽虛水泛證。認(rèn)為“心悸”為氣陰兩虛證的主要定位癥狀;“心悸、心痛”為氣虛血瘀證的主要定位癥狀;“心悸、氣喘不得臥、水腫”為陽虛水泛證的主要定位癥狀。

劉艷等[3]總結(jié)自1978年以來發(fā)表的關(guān)于CHF辨證分型文獻(xiàn),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,認(rèn)為CHF病人最主要的5種證型:心腎陽虛證、陽虛水泛證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心肺氣虛證。該病病性為本虛標(biāo)實(shí),以虛為主。并且在虛證中以陽虛、氣虛和氣陰虛最常見。其病理產(chǎn)物主要為血瘀、水飲和痰濁。該病最主要的病位在心,最容易涉及的其他臟器為肺臟和腎臟。

何建成等[4]借助現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對有關(guān)心力衰竭中醫(yī)證候文獻(xiàn)進(jìn)行整理與分析,總結(jié)了心力衰竭證候的分布特點(diǎn)和組成要素。認(rèn)為心力衰竭最常見的證候依次是:氣陰兩虛證、心陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、心腎陽虛證、水氣凌心證、心氣虛證、心脈瘀阻證、心肺氣虛證、陰竭陽脫證。認(rèn)為心力衰竭的發(fā)病主要在心,與肺臟、脾臟、腎臟關(guān)系密切;病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí),以陽虛、氣虛、陰虛為主,血瘀、水停為標(biāo)。

經(jīng)過文獻(xiàn)回顧可知,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對于心力衰竭的證候分型還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),而對于心力衰竭的病機(jī)的認(rèn)識較為一致。

3 現(xiàn)代臨床研究

陳可冀等[5]認(rèn)為心力衰竭的病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”三者概括,其中最根本的病機(jī)是內(nèi)虛,早期主要是氣虛、陽虛、血瘀,中晚期主要是脾腎陽虛,運(yùn)化水濕不利。并且將心力衰竭分為6型:心氣不足,心陰虧損型;脾腎陽虛,水濕不化型;氣虛血瘀,痰濕阻滯型;痰飲阻肺,水濕不化型;肺失宣降,氣道不利型;陰陽俱衰,陽氣虛脫型[6]。

霍根紅[7]依據(jù)“陰陽互根”的理論,認(rèn)為心力衰竭病機(jī)為“陽虛及陰,陰陽兩虛,血瘀水停”,其中正虛為本,瘀血、水停為標(biāo)。心力衰竭發(fā)生的部位雖然在心,但與五臟相關(guān)聯(lián),其中心氣不足是發(fā)病的關(guān)鍵,瘀血阻滯是疾病發(fā)展的必然過程,水飲為患是疾病發(fā)展的最終結(jié)果。

吳勉華[8]提出“陰陽兩虛,心脈瘀滯”是心力衰竭的基本病機(jī),認(rèn)為發(fā)生心力衰竭時(shí)雖有陰陽俱損,但總以陽虛為主,兼有陰虛;在臟腑病理上雖為多系統(tǒng)虛損性改變,但病變重點(diǎn)以心、腎為主;因虛致瘀是充血性心力衰竭血瘀證的病理特點(diǎn);氣虛血滯是導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留的始動因素。氣血陰陽之虛與瘀血、水飲之實(shí)的標(biāo)本虛實(shí)之間,具有錯綜復(fù)雜的因果轉(zhuǎn)化關(guān)系。

王亞紅等[9]總結(jié)郭維琴教授多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為心力衰竭主要病機(jī)為氣虛血瘀、陽虛水泛。病位涉及心、肺、脾、腎。氣虛:主張臨床可將其分為氣陰兩虛型和氣血兩虛型。

馬術(shù)明[10]通過對50例慢性充血性心力衰竭的統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)其癥狀主要表現(xiàn)為心悸、怔忡、氣喘、水腫、脅痛、積聚;其病因病機(jī)主要由于外邪痹心與肺、脾、肝、腎諸臟疾的演變而成。并且認(rèn)為該病可分為4種證型:心肺氣虛型、心氣陰虧損型、本虛標(biāo)實(shí)型、心腎陽虛型,并且認(rèn)為前兩者為輕度心力衰竭,后兩者為重度心力衰竭。

曹雪濱等[11]系統(tǒng)總結(jié)了215例CHF病人的辨證分型特點(diǎn),認(rèn)為心氣虛是充血性心力衰竭正虛證中最為常見的證候,且貫穿于該病發(fā)生、發(fā)展變化的全過程;血瘀證則是伴隨心氣虛而存在于該病的最常見標(biāo)實(shí)證。本病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,其中氣虛血瘀是最基本的病理機(jī)制,為本虛標(biāo)實(shí)的最常見證候,其他證候多可由此演變而來。馮利民等[12]對226例心力衰竭病人進(jìn)行調(diào)查分析,發(fā)現(xiàn)在本虛證中以氣虛最多見,占28.32%(64例),而在標(biāo)實(shí)證中則以血瘀所占比重最大,占43.36%(98例),其次是痰阻,占30.97%(70例),認(rèn)為心力衰竭證候臨床常見的演變順序?yàn)闅馓摗鷼怅巸商摗柼摗柼撚?并由虛致實(shí),心力衰竭程度除本虛外與標(biāo)實(shí)所占比重相一致。

賀澤龍等[13]對408例CHF病人進(jìn)行證候演變的研究后,認(rèn)為CHF中醫(yī)證候的演變規(guī)律一般是先出現(xiàn)心氣虛或者心氣陰兩虛,而后隨著病情發(fā)展,逐漸由陰及陽,由心及腎,因虛致實(shí)而出現(xiàn)陰陽兩虛、心陽氣虛、心腎陽虛和陽虛水泛等證候。

4 客觀檢查研究

朱伯卿等[14]利用氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測心臟血流動力學(xué)以及血液流變學(xué)指標(biāo)、測定血小板聚集率等方法,證實(shí)各種不同程度的心功能不全病人表現(xiàn)出程度各異的氣虛、血瘀之證候。這在一定程度符合了中醫(yī)學(xué)因虛致瘀的理論。

賀澤龍等[15]利用心臟彩超心功能檢測和外周血淋巴細(xì)胞β腎上腺受體的放射性配基結(jié)合分析方法,對120例CHF病人進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn),心臟舒縮功能受損和β受體下調(diào)是CHF中醫(yī)證候的客觀表現(xiàn),CHF病人臨床辨證時(shí)可根據(jù)心臟收縮-舒張功能損害和β受體下調(diào)等客觀指標(biāo)變化,結(jié)合臨床表現(xiàn)確定其證候類型。

曹雪濱等[16]證實(shí)應(yīng)用多普勒超聲心動圖獲得的心功能參數(shù)可以成為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo),其中收縮功能參數(shù)較舒張功能參數(shù)更為敏感。并通過對充血性心力衰竭不同證型與多種血管活性肽研究證實(shí),隨病情加重,證型的進(jìn)一步復(fù)雜,血管活性肽呈現(xiàn)出不同的變化趨勢。在正虛諸證中,以陽氣虛脫最為明顯,而在標(biāo)實(shí)諸證中以血瘀兼水停痰濁證最為明顯。進(jìn)而認(rèn)為心鈉素(ANP)、腎素(RA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、內(nèi)皮素(ET)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等血管活性肽可以作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo),其水平的動態(tài)改變反映CHF病情衍變及中醫(yī)辨證分型的改變[17]。

目前,對于充血性心力衰竭辨證分型客觀化研究的報(bào)道不是很多,主要集中于超聲心動圖和血管活性物等方面。存在觀察樣本較少,觀察指標(biāo)系統(tǒng)性及可操作性不強(qiáng)等不足之處,在臨床推廣應(yīng)用不夠普及,均有待于進(jìn)一步深入研究。

5 問題與展望

應(yīng)用中醫(yī)藥治療充血性心力衰竭為祖國醫(yī)學(xué)的一個(gè)特色,臨床報(bào)道并非少見,但系統(tǒng)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道尚不多見。通過充血性心力衰竭中醫(yī)臨床實(shí)踐及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),認(rèn)識到目前中醫(yī)理論對心力衰竭的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)和辨證分型方面認(rèn)識仍不盡一致,由于研究方法欠規(guī)范,缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),缺乏大樣本、多中心的研究,使充血性心力衰竭中醫(yī)證候的研究發(fā)展受到了很大的限制,證候的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化是中醫(yī)走向世界,被更多的人接受和應(yīng)用的重要一步,因此加強(qiáng)心力衰竭中醫(yī)辨證分型的規(guī)范化研究已成為當(dāng)務(wù)之急。

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