孔珺，李哲，秦興軍，張勁松

（中國醫(yī)科大學(xué)1.附屬第四醫(yī)院眼科，沈陽 110005；2.附屬第四醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110005；3.附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，沈陽110002）

臨床上因各種原因造成的頜面部軟組織缺損是很常見的，對(duì)其進(jìn)行修復(fù)的方法也很多。其中隨意皮瓣因取材方便、應(yīng)用靈活、修復(fù)效果理想，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。眶周軟組織的缺損因其部位特殊，皮膚薄，為功能運(yùn)動(dòng)區(qū)域等特點(diǎn)，修復(fù)術(shù)后極易影響眼瞼的外形和功能，是眼科及頜面外科醫(yī)生較為棘手的臨床課題。我們自2003年9月至2008年12月使用隨意皮瓣修復(fù)眶周軟組織缺損65例，取得了理想的效果，總結(jié)如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組病例65例，來自中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科及附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，男38例，女27例；年齡17～66歲，平均39.5歲。缺損部位：上瞼17例，下瞼22例，內(nèi)眥區(qū)11例，外眥區(qū)15例。缺損原因：腫物切除26例，外傷23例，瘢痕畸形16例。缺損形狀：類圓形、不規(guī)則形、菱形及類三角形。缺損面積：1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×3.5 cm。皮瓣類型為：滑行皮瓣15例，對(duì)偶三角皮瓣15例，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣11例，菱形皮瓣10例，風(fēng)箏皮瓣9例，雙葉皮瓣5例。本組病例設(shè)計(jì)制備皮瓣時(shí)均不帶軸型血管，只保留真皮下血管網(wǎng)和部分皮下脂肪，均為隨意皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)蒂寬1.0～2.5 cm，長(zhǎng)度根據(jù)缺損范圍確定，為1.0～3.5 cm，長(zhǎng)寬比例不超過2.5∶1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 缺損原因、面積的評(píng)估：腫瘤病變先切除病灶，術(shù)中常規(guī)做冷凍切片，明確病變性質(zhì)。在確保腫瘤切除干凈后，根據(jù)缺損部位、大小和形狀，在缺損臨近正常皮膚處設(shè)計(jì)不同類型的隨意皮瓣；外傷性缺損先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，然后測(cè)量缺損大??；對(duì)瘢痕引起的畸形，先切除瘢痕，徹底松解瘢痕牽拉部位，然后根據(jù)缺損大小、形狀進(jìn)行設(shè)計(jì)。

1.2.2 缺損修復(fù)設(shè)計(jì)的評(píng)估：根據(jù)眶周軟組織缺損的部位、大小和形狀，充分考慮到眶周各部位創(chuàng)口愈合后對(duì)眼瞼功能運(yùn)動(dòng)的影響，設(shè)計(jì)盡量短小的附加切口且沿皮紋走行，同時(shí)結(jié)合患者的個(gè)性化要求，作皮瓣的合理設(shè)計(jì)和選擇。

1.3 手術(shù)要點(diǎn)

1.3.1 皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前用美藍(lán)標(biāo)好皮瓣設(shè)計(jì)線，皮瓣范圍上可達(dá)眼眉，下可達(dá)鼻底線，內(nèi)側(cè)可過中線，外側(cè)可達(dá)顳區(qū)發(fā)際；眶周軟組織的動(dòng)脈來自面動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈及眼動(dòng)脈等血管分支且有靜脈伴行［1］，故眶周區(qū)有豐富密集的血管網(wǎng)，根據(jù)此解剖學(xué)基礎(chǔ)決定了皮瓣蒂部的方位要求不嚴(yán)格。我們?cè)O(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)缺損的原則：利用軟組織的彈性和延伸性，上下瞼區(qū)采用水平方向的軟組織轉(zhuǎn)移修復(fù)垂直方向的缺損；內(nèi)外眥區(qū)采用垂直方向的軟組織轉(zhuǎn)移修復(fù)水平方向的缺損。按此原則修復(fù)后可保證上下瞼功能運(yùn)動(dòng)、靜止形態(tài)以及內(nèi)外眥的形態(tài)良好。

1.3.2 皮瓣制備：按皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚皮下組織，于皮下表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）筋膜層剝離，分離底面時(shí)用單齒鉤鉤住皮瓣緣皮下組織層，起扶持作用，避免用力牽拉及鉗夾；強(qiáng)調(diào)銳性分離，減少對(duì)皮瓣的損傷；皮瓣所攜帶組織的深度根據(jù)缺損部位的層次可調(diào)整，但不可過淺；按照皮膚缺損形狀，可制備多種形狀皮瓣，如：矩形、類圓形、三角形或分葉形等；在形成皮瓣后，要對(duì)皮瓣周圍適當(dāng)范圍作皮下潛行分離，保證沒有“貓耳”形成，同時(shí)使皮瓣修復(fù)后的整體協(xié)調(diào)性良好；皮瓣應(yīng)徹底松解無張力覆蓋于創(chuàng)面上；修復(fù)眶周軟組織缺損后，皮瓣供區(qū)可充分游離兩側(cè)創(chuàng)緣后直接拉攏關(guān)創(chuàng)，5-0和6-0無損傷線縫合皮下和皮膚，縫合創(chuàng)口落于鼻唇溝、上下瞼及內(nèi)外眥皮紋上，這樣術(shù)后無顯性瘢痕；修復(fù)后保證上下瞼無外翻，內(nèi)外眥無扭曲變形。特別強(qiáng)調(diào)：設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)長(zhǎng)度要測(cè)量準(zhǔn)確，避免縫合時(shí)皮瓣遠(yuǎn)端張力過大，否則影響皮瓣成活。

1.4 術(shù)后注意

一般在術(shù)區(qū)放置微小膠皮片引流，同時(shí)創(chuàng)區(qū)適當(dāng)加壓包扎以促進(jìn)靜脈回流，利于盡快建立動(dòng)靜脈平衡；術(shù)后24～48 h撤膠皮片；注意皮瓣蒂部加壓力度適當(dāng)；注意觀察皮瓣顏色及腫脹程度，尤其皮瓣遠(yuǎn)端。

2 結(jié)果

本組3例患者術(shù)后有不同程度的皮瓣遠(yuǎn)端或邊緣出現(xiàn)表皮暗紅及水泡現(xiàn)象，經(jīng)積極處理后皮瓣完全恢復(fù)；其余病例均Ⅰ期愈合，色澤良好，皮瓣完全成活。全部病例術(shù)后5～7 d拆線，隨訪8個(gè)月～2年，創(chuàng)口無明顯瘢痕，皮瓣部位與周圍顏面皮膚色澤協(xié)調(diào)一致，質(zhì)地柔軟，彈性良好，功能理想。對(duì)發(fā)生表皮水泡現(xiàn)象的病例進(jìn)行密切隨訪，最長(zhǎng)約35 d左右完全愈合，無異常瘢痕增生或色素沉著。無五官牽拉移位病例，無影響眶周軟組織功能運(yùn)動(dòng)病例。

3 討論

隨意皮瓣又稱皮膚皮瓣，特點(diǎn)是沒有知名血管供應(yīng)，因此設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)寬比例受到限制。隨意皮瓣是以隨意分布式的肌皮動(dòng)脈穿支為血供而形成的。掀起皮瓣時(shí)，穿支血管被切斷，形成依賴皮瓣蒂無特定血管的皮瓣。該皮瓣優(yōu)點(diǎn)是在身體任何部位、任何方向均可形成，但切取皮瓣時(shí)受長(zhǎng)寬比例限制。

關(guān)于隨意皮瓣長(zhǎng)寬比例，在肢體及軀干部位長(zhǎng)寬之比1.5∶1為最安全；因顏面部血液循環(huán)豐富，一般可 2∶1～3∶1，個(gè)別情況可達(dá) 4∶1［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］鼻唇溝部位長(zhǎng)寬比例可達(dá)5.5∶1。本組病例中皮瓣長(zhǎng)寬比例均未超過2.5∶1，臨床實(shí)踐證實(shí)在眶周該比例是安全可靠的?？糁懿侩S意皮瓣長(zhǎng)寬比例是否也可以達(dá)到3∶1～4∶1，目前未查到專門文獻(xiàn)報(bào)道，需在今后的基礎(chǔ)解剖和臨床研究中進(jìn)一步探索。

根據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)［1］并結(jié)合我們的臨床實(shí)踐，眶周部軟組織血供豐富，交通支多，在設(shè)計(jì)隨意皮瓣時(shí)不必刻意考慮血供來源和方向，無需攜帶知名血管；皮瓣長(zhǎng)寬比例選擇適當(dāng)；并且隨意皮瓣修復(fù)后生長(zhǎng)良好，與缺損周圍皮膚顏色協(xié)調(diào)一致，彈性好，在臨床上廣泛應(yīng)用并取得理想效果。隨意皮瓣修復(fù)缺損的過程中需要注意：術(shù)前要合理設(shè)計(jì)皮瓣的形狀、大小、長(zhǎng)寬比例及附加切口；術(shù)中要保證皮瓣張力不宜過大，尤其遠(yuǎn)端；術(shù)后適當(dāng)加壓以利靜脈回流，注意觀察皮瓣顏色。本組病例中3例術(shù)后有不同程度的皮瓣遠(yuǎn)端或邊緣出現(xiàn)表皮暗紅及水泡現(xiàn)象，分析原因：排除皮瓣長(zhǎng)寬比例失調(diào)的因素（長(zhǎng)寬比例均未超過2∶1），很可能是由于初期經(jīng)驗(yàn)不足，設(shè)計(jì)時(shí)皮瓣長(zhǎng)度稍有不足，縫合時(shí)皮瓣遠(yuǎn)端張力大所致。所以，臨床中應(yīng)重視在無張力情況下縫合皮瓣。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中總結(jié)隨意皮瓣在眶周的應(yīng)用原則：保證修復(fù)后上下瞼功能運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常，保證修復(fù)后五官不受牽拉變形?？糁苘浗M織的厚度除了鄰近區(qū)幾乎找不到相匹配的部位，尤其上下瞼區(qū)。因此，目前隨意皮瓣是眶周軟組織缺損修復(fù)的最佳選擇。對(duì)缺損較大或張力較大的部位可采用雙葉皮瓣，以改變受力方向和分散牽拉的力度，但雙葉皮瓣所造成的瘢痕對(duì)顏面部來說還是不夠美觀。我們建議在眼眉水平以下、眉梢垂線以內(nèi)范圍的缺損慎用雙葉皮瓣修復(fù)，而將其應(yīng)用在外眥及顳部，能很好的避免眼眉、上瞼和眼角的牽拉。本組5例雙葉皮瓣應(yīng)用在外眥及顳部，取得了良好效果。

對(duì)于眶周大面積軟組織缺損的修復(fù)仍是個(gè)難題：鄰近的隨意皮瓣面積不足；血管化游離皮瓣修復(fù)后顏色及厚度不相匹配，并且修復(fù)后的眶周軟組織功能運(yùn)動(dòng)難以恢復(fù)；而皮片修復(fù)又顯過薄，且還常出現(xiàn)花斑，移植后皮片發(fā)硬［4］，影響美觀及功能；皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)［5］，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用解決了不少臨床難題，但治療周期長(zhǎng)，頭頸部并發(fā)癥發(fā)生率很高［6］。因此，對(duì)于眶周大面積軟組織缺損的病例，還需進(jìn)一步深入研究，尋找更為理想的治療方法。

［1］皮昕.口腔解剖生理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：217-220.

［2］邱蔚六.邱蔚六口腔頜面外科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008：1230-1232.

［3］岳毅剛，殷國前.鼻唇溝皮瓣血供的解剖及臨床應(yīng)用研究［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（3）：459-460.

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［5］Hudson DA.Maximising the use of tissue expanded flaps ［J］.Br J Plast Surg，2003，56（8）：784-790.

［6］陳榮亮，姜會(huì)慶，袁斯明，等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)分析［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（7）：925-927.