王秀麗 鞏繼紅

新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院急診科 烏魯木齊 830017

我們通過制訂護(hù)理搶救分工程序化的急救護(hù)理措施,保證了多發(fā)傷患者的及時(shí)救治,現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

本科2007-01～2009-10共收治嚴(yán)重多發(fā)傷 45例,男 30例,女15例;年齡5～73歲,以青壯年男性居多。34例為交通事故,4例為高處墜落傷,4例為刀傷,3例為其他傷;就診時(shí)間:傷后＜3 h 25例(55.56%),3～12 h 16例(35.56%),＞12 h 4例(8.89%)。

2 急救護(hù)理措施

2.1 傷情評(píng)估 (1)氣道是否通暢:觀察呼吸節(jié)律、頻率情況、有無異常呼吸、呼吸困難、發(fā)紺等;(2)循環(huán)狀況:觀察血壓、脈搏、膚色、血管充盈時(shí)間、四肢末梢及尿量等;(3)神經(jīng)系統(tǒng):觀察瞳孔大小,對(duì)光反射,肢體活動(dòng),意識(shí)障礙以及昏迷程度;(4)暴露身體:充分評(píng)估病情,注意給患者保暖,防止體溫過低[1],加重休克;(5)急診多發(fā)傷傷情輕重不一,為了引起醫(yī)護(hù)人員重視,能夠及時(shí)得到最佳治療和護(hù)理,表現(xiàn)出情緒激動(dòng)、大聲喊叫等行為,可能與實(shí)際病情不符,所以,當(dāng)發(fā)生3人以上群體傷員時(shí),我們在檢傷時(shí)不能被表象所掩蓋,要認(rèn)真進(jìn)行甄別,遵循國際救助優(yōu)先原則,在患者左胸或左上肢根據(jù)傷情貼黑、紅、黃、綠色標(biāo)識(shí)識(shí)別,避免延誤對(duì)危重傷員的搶救。

2.2 救護(hù)措施

2.2.1 保持呼吸道通暢:保持呼吸道通暢在搶救過程中至關(guān)重要,立即清除口腔和咽喉部血凝塊、黏液、異物、嘔吐物及泥土,檢查有無義齒或假牙并取下,防止誤入氣管,嘔吐者頭偏向一側(cè),出現(xiàn)舌后墜時(shí)用舌鉗將舌體拉出固定,或使用口咽通氣管保持呼吸道通暢。嚴(yán)重呼吸困難者,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸,密切觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,根據(jù)血氧飽和度了解缺氧的情況,隨時(shí)調(diào)節(jié)氧氣濃度及通氣量,使機(jī)體盡早獲得良好的氧供,減少因長期缺氧或低氧引起的機(jī)體和器官的損害。

2.2.2 開放靜脈通道:迅速建立2～3條靜脈通道,進(jìn)行輸血、輸液補(bǔ)充血容量,防止休克發(fā)生。血管盡量選擇近心臟的大靜脈如上肢靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈,有腹部傷時(shí)忌選用下肢靜脈通道,也不能在受傷肢體遠(yuǎn)端輸液,以免輸入的液體在損傷部位分流加重充血水腫,而不能糾正低血容量[2]。選用18～22號(hào)靜脈留置針,提高輸液速度,快速補(bǔ)充血容量。同時(shí)根據(jù)中心靜脈壓或尿量來掌握補(bǔ)液量及滴速,在血容量補(bǔ)足的情況下,使用血管活性藥物維持血壓。

2.2.3 心電監(jiān)護(hù):嚴(yán)密觀察心泵功能。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電圖,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心臟電擊除顫,應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物促進(jìn)心臟復(fù)蘇。

2.2.4 控制活動(dòng)性出血:嚴(yán)重多發(fā)傷的開放性傷,出血快、失血多,在短時(shí)間內(nèi)可造成患者血容量銳減而導(dǎo)致休克死亡[3]。我們采用敷料填塞、壓迫、包扎、止血帶、抬高患肢等方法止血,來迅速控制傷口出血。同時(shí)注意保溫和準(zhǔn)備輸血設(shè)備。本組開放性出血24例,我們采用了指壓法止血,并加用敷料加壓包扎傷口、抬高患肢,出血明顯減少。

2.2.5 嚴(yán)密觀察病情變化:觀察并記錄生命體征、意識(shí)、瞳孔、尿量、出血量、有無惡吐、血氧飽和度和肢體運(yùn)動(dòng)情況,顱腦外傷者嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)變化、有無噴射狀嘔吐、劇烈頭痛等癥狀,本組合并顱腦外傷33例,其中3例入院時(shí)顱內(nèi)壓增高明顯,有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn),及時(shí)輸入20%甘露醇、呋塞米等利尿藥,迅速降低顱內(nèi)壓,癥狀均得到不同程度的緩解,為下一步檢查救治爭得時(shí)間。

2.2.6 完善輔助檢查:在傷情允許前提下做放射檢查,如拍頸椎片、胸片、骨盆片及CT和 B超等檢查。在檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要確保病人安全,包括準(zhǔn)備必要的搶救器材和藥品;保證途中運(yùn)輸工具迅速平穩(wěn);保持側(cè)臥位,頭頸部不可過度扭曲,避免氣道阻塞;途中防止附加損傷,盡可能固定骨折的傷肢,防止骨折斷端移動(dòng)再次損傷臨近血管、神經(jīng),加重骨折部位軟組織的損傷等。

2.2.7 心理護(hù)理:患者都有不同程度的恐懼、焦慮心理,迫切要求盡快得到最佳治療和護(hù)理,我們把心理護(hù)理貫穿在整個(gè)救護(hù)過程中,在搶救時(shí)保持沉著冷靜,動(dòng)作輕柔敏捷,相互間協(xié)調(diào)有序,主動(dòng)和患者及家屬真摯的交流,建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得其信任,穩(wěn)定其情緒,使病人身心處于最佳治療狀態(tài),積極主動(dòng)配合治療。

3 結(jié)果

本組45例多發(fā)傷中,除1例就診時(shí)心跳呼吸停止,搶救無效死亡外,其余經(jīng)搶救后均住院治療,搶救成功率達(dá)97.8%;未發(fā)生1次延誤手術(shù)時(shí)機(jī),保證了“黃金 1 h”的充分利用。

4 討論

4.1 科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理程序是提高搶救成功率的保證對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷搶救,必須爭分奪秒,應(yīng)搶在傷后的黃金1 h內(nèi)處理。所以搶救護(hù)理措施要急而有序,忙而不亂。我們對(duì)危重創(chuàng)傷患者組成3人的搶救小組,1名護(hù)士負(fù)責(zé)呼吸道管理,清除呼吸道分泌物,吸氧,配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管;另1名護(hù)士迅速建立靜脈通道,抽血、配血,按醫(yī)囑及時(shí)用藥,1人負(fù)責(zé)記錄并協(xié)調(diào)各科之間搶救工作。通過規(guī)范化、程序化的搶救分工制度并有效運(yùn)行,使搶救由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng),讓患者在最短時(shí)間內(nèi)得到迅速、準(zhǔn)確、有效的救治,使病人在急診科真正感受到生命綠色通道。

4.2 提高護(hù)理人員對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力 一支人力充足、反應(yīng)迅速、技術(shù)精良的救護(hù)隊(duì)伍,是完成緊急救治任務(wù)的關(guān)鍵[4],急診護(hù)士經(jīng)常碰到一些應(yīng)急情況,產(chǎn)生應(yīng)急心理。我科由護(hù)士長、高年資護(hù)師負(fù)責(zé),對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行急救知識(shí)和技能培訓(xùn),使護(hù)士對(duì)搶救儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫器、心電圖機(jī)、吸痰器、注射泵、洗胃機(jī)熟練掌握,每年進(jìn)行3～4次急救技術(shù)如心肺復(fù)蘇、氣管插管及院前急救護(hù)理流程模擬演習(xí),提高全科護(hù)士的整體技術(shù)水平,培養(yǎng)護(hù)士最佳應(yīng)急心理狀態(tài),從而使搶救工作達(dá)到穩(wěn)、準(zhǔn)、快的要求。同時(shí)我們將院內(nèi)急救逐步延伸到院前,將醫(yī)院搬到現(xiàn)場,最大努力的維持患者的基礎(chǔ)生命體征,提高患者生存質(zhì)量。

4.3 搶救過程中,嚴(yán)密觀察病情 由于病情、年齡、社會(huì)文化背景及經(jīng)濟(jì)條件的不同,患者對(duì)治療反應(yīng)也不同,同時(shí)休克或應(yīng)激反應(yīng)也在不斷變化,若患者伴意識(shí)障礙,則病史收集困難對(duì)隱蔽的癥狀與體征容易被忽視,只注意到局部的創(chuàng)傷,而對(duì)局部創(chuàng)傷可能引發(fā)的全身應(yīng)急反應(yīng)及合并癥重視不夠,所以護(hù)士要有敏銳的觀察能力及高度的責(zé)任感,積極主動(dòng)地去動(dòng)態(tài)觀察病情,收集資料,為醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確地判斷病情變化,調(diào)整治療方案,提高搶救成功率提供可靠的依據(jù)。

4.4 做好心理疏導(dǎo) 急診多發(fā)傷多數(shù)為交通事故所造成,由于突發(fā)意外,患者及家屬面對(duì)突如其來的情況,手忙腳亂,不知所措,難以接受,造成患者及家屬與肇事者之間相互不理解,發(fā)生爭執(zhí)、相互指責(zé),使矛盾不斷升級(jí);同時(shí)家屬在病人面前不能保持冷靜態(tài)度,因異常和急躁行為而影響病人的思想情緒。這樣均不利于患者的護(hù)理和治療。護(hù)士要運(yùn)用溝通技巧協(xié)調(diào)雙方關(guān)系,進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩沖矛盾沖突,使雙方換位思考。通過我們的努力,雙方都能主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理工作,提高了護(hù)理質(zhì)量。

4.5 增強(qiáng)法律意識(shí) 多發(fā)傷有以下特點(diǎn):(1)來勢兇,傷勢重,發(fā)展快,病死率高;(2)診斷困難,容易漏診和誤診;(3)傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高,給急診搶救帶來高難度、高風(fēng)險(xiǎn)。所以,在病人就診、搶救過程中處理稍有不當(dāng),極易引發(fā)各種護(hù)患沖突與護(hù)理糾紛,影響急診護(hù)理安全。目前護(hù)士安全意識(shí)淡薄、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、防范風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng),我們從提高法律意識(shí)入手,落實(shí)各項(xiàng)核心制度,注意護(hù)患溝通及人文關(guān)懷,及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄搶救護(hù)理過程,在特殊檢查、操作和治療前履行告知義務(wù),簽定知情同意協(xié)議書,外出檢查和轉(zhuǎn)運(yùn)途中必須要有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。依法履行自己的職責(zé),保證護(hù)理安全,維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

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