李文武

云南楚雄州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 楚雄 675000

目前結(jié)核病仍為我國常見病之一,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病并不少見,而結(jié)核性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的類型之一。近年來結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率有上升趨勢,且不典型結(jié)核性腦膜炎的病例明顯增多,極易造成誤診,從而延誤病情?，F(xiàn)將我科2000-01～2009-12收治的37例不典型結(jié)核性腦膜炎的臨床資料分析總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男 20例,女 17例;年齡16～70歲,平均37.6歲;繼往均無結(jié)核病史;病程 1～6個月,平均2.3個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 37例患者為亞急性或慢性起病,其中頭痛27例,伴惡心、嘔吐10例,意識障礙3例,發(fā)熱27例(不規(guī)律發(fā)熱25例,稽留熱 2例),四肢抽搐 5例,腦膜刺激征陽性 27例,外展神經(jīng)麻痹7例,動眼神經(jīng)麻痹3例。

1.3 輔助檢查 所有患者均行胸部X線平片檢查,均無合并肺結(jié)核,30例行肺部CT檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶;10例行頭顱CT和27例行頭顱 MRI檢查,其中10例正常,輕度腦積水7例,側(cè)腦室、三腦室輕度擴大20例;腦脊液檢查,腦脊液壓力＞180 mm H2O 27例,腦脊液壓力正常10例;腦脊液蛋白輕度偏高10例,正常27例;白細胞計數(shù)(5～10)×106/L 10例,正常27例;腦脊液細胞學(xué)呈轉(zhuǎn)化淋巴細胞輕度增多反應(yīng)10例,正常27例;氯化物及糖偏低10例,正常27例;腦脊液直接涂片均未找到抗酸桿菌,墨汁染色均未找到隱球菌,結(jié)核菌素試驗(PPD)均為陰性,腦脊液細菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,腦脊液酶聯(lián)免疫吸附法檢測病毒抗體(單純庖疹病毒Ⅰ+Ⅱ、巨細胞病毒-IgM、風(fēng)疹病毒-IgM、弓形體-IgM)及囊蟲抗體檢測其結(jié)果均為陰性。

2 結(jié)果

37例患者在家屬簽署知情同意書的前提下,經(jīng)診斷性應(yīng)用標準化“抗癆”治療方案(異煙肼0.6 g/d,利福平0.6 g/d,吡嗪酰胺1.5 g/d,乙胺丁醇 1.0 g/d)治療,在抗結(jié)核治療的同時,輔以脫水、激素、營養(yǎng)腦細胞,對癥支持等治療。經(jīng)上述方案治療3～7 d后27例患者體溫逐漸下降,頭痛明顯緩解;治療1～2個月后治愈23例,好轉(zhuǎn) 10例,慢性遷延4例,囑患者繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物1～2 a,定期門診隨診。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎的病因主要是血腦屏障受到破壞,結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入腦膜。結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起的腦膜結(jié)核性病變,病變除累及軟腦膜外,蛛網(wǎng)膜脈絡(luò)叢、室管膜、腦室質(zhì)、腦血管也常常受累。結(jié)核性腦膜炎多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)、腦脊液及頭顱CT的改變,神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核病灶,臨床診斷不難,但近年來有些結(jié)核性腦膜炎患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腦脊液改變均不典型,往往會導(dǎo)致誤診。本組病例中所有患者均行胸部X線平片檢查和30例行肺部CT檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶,與文獻[1-3]報道約25%可見近期或陳舊性肺結(jié)核病灶不一致。10例行頭顱CT和27例行頭顱MRI檢查,其中輕度腦積水7例,側(cè)腦室、三腦室輕度擴大20例,與文獻[1-4]不相符;腦脊液檢查壓力＞180 mm H2O 27例,腦脊液蛋白輕度偏高 10例,白細胞計數(shù)(5～10)×106/L 10例,腦脊液細胞學(xué)呈轉(zhuǎn)化淋巴細胞輕度增多反應(yīng)10例,表明37例患者均缺乏典型的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和腦脊液改變,與文獻[1-2]基本相符;腦脊液直接涂片37例均未找到抗酸桿菌,結(jié)核菌素試驗(PPD)均為陰性,遠比文獻[1-5]報道低。結(jié)核性腦膜炎腦脊液查到結(jié)核菌為其診斷的“金標準”,但結(jié)核性腦膜炎因腦脊液結(jié)核菌檢出率低,臨床上開展的靈敏度高、特異性強的指標較少,加之缺乏典型的臨表現(xiàn)、影像學(xué)特征和實驗室檢查,早期診斷十分困難。本組所有病例均在家屬簽署知情同意書的前提下,經(jīng)診斷性應(yīng)用標準化“抗癆”方案治療3～7 d后患者體溫逐漸下降,臨床癥狀逐漸緩解后才得以確診。因次對疑似結(jié)核性腦膜炎患者在家屬簽署知情同意書的前提下,應(yīng)盡早進行抗結(jié)核診斷性治療,避免誤診使病情進一步惡化。

[1]王慶祝.25例不典型結(jié)核性腦膜炎的臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28(5):429-431.

[2]閻世明,韓利軍,李錦,等.64例不典型結(jié)核性腦膜炎臨床診斷和治療分析[J].中國防癆雜志,2005,27(6):364-366.

[3]周盛年,陳耀民.結(jié)核性腦膜炎診斷和治療進展[J].醫(yī)師進修雜志,2004,27(4):1-3.

[4]楊小平,李坤成.結(jié)核性腦膜炎的MRI診斷價值[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(1):14-16.

[5]張世榮,張培元.結(jié)核性腦膜炎診斷和治療進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1996,20(3):161-163.