姚文林 李慶安 劉 清 張 黔 杜浩宇

湖北襄樊市襄陽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 襄樊 441001

我們自2008-05始開展軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血120例,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男 76例,女 44例。年齡 37～90歲,平均56.8歲。有明確高血壓史85例,占70.8%。

1.2 意識狀況(Glasgow計分法) 3～5分2例(1.7%);6～9分31例(25.8%);10～12分87例(72.5%)。

1.3 癥狀與體癥 入院時血壓高于23/13 k Pa(1 kPa=7.5 mm Hg)80例(66.7%);除 8例肢體全癱外,余 112例均有不同程度的肢體癱瘓或一側(cè)肢體偏癱。

1.4 血腫部位與大小關(guān)系 血腫位于殼核81例,丘腦20例,腦葉3例,小腦1例,腦室15例;血腫＜10 mL 2例,10～30 mL 33例,＞30～50 mL 56例,＞50～100 mL 28例,100 mL以上1例。

1.5 卒中至手術(shù)時間 最短 4 h,最長15 d。4～7 h 2例(1.7%),＞7～12 h 35例(29.1%),＞12～24 h 80例(66.7%),＞2～3 d 3例(2.5%)。

1.6 手術(shù)時間 最短20 min,最長1.5 h,平均30.9 min,其中109例在1 h內(nèi)完成,占90.8%。

1.7 腦室內(nèi)積血情況 血腫破入腦室39例,占32.5%。其中殼核22例,丘腦12例,小腦1例,腦室本身出血4例。

1.8 手術(shù)方法 手術(shù)均在局麻下進行,采用大連七顆星設(shè)計的微創(chuàng)定向顱內(nèi)置管裝置,首先準確測量病人頭部CT片上提供腦內(nèi)血腫的三維數(shù)據(jù),利用特制直角定位尺將上述三維數(shù)據(jù)以坐標的形式移畫在病人的頭部,確定血腫中心靶點和入顱路徑。在入顱點貼電極片再次頭部CT定位校正穿刺點后,在頭部非功能區(qū)避開頭皮血管后選點麻醉后,定向顱內(nèi)置管,向腦內(nèi)導(dǎo)入圓鈍頭、多側(cè)孔軟性腦內(nèi)血腫吸引管(內(nèi)徑2.5～3.2 mm)至靶點,進行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫,術(shù)畢留置該引流管。術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶溶解治療,至殘血引出90%以上拔除吸引管。對血腫破入腦室或腦室內(nèi)積血梗阻病人,除微創(chuàng)腦室內(nèi)置管外引流減壓和尿激酶溶解治療外,均配合腰穿置換血性腦脊液。

2 結(jié)果

術(shù)中出血1例,術(shù)后出血2例(術(shù)后2、3 d);術(shù)后肺炎 7例,消化道出血7例,心衰1例。死亡9例,手術(shù)病死率7.5%。手術(shù)死亡原因:5例術(shù)后1周內(nèi)死于中樞性衰竭,2例死于肺炎和消化道出血,2例死于再出血。日常生活能力評定(ADL):ADL1和ADL2 71例,ADL 3 39例,ADL4 9例,ADL5 1例。ADL3以上者110例,占存活者的91.7%。

3 討論

3.1 定位定向方法 高血壓腦出血微創(chuàng)治療由于操作相對簡單、創(chuàng)傷小,可明顯提高生存率,降低致殘程度,是目前腦出血治療的一個發(fā)展方向[1]。定位定向準確,清除腦內(nèi)血腫是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)雖只要求血腫粗略定位,但對腦組織損傷大,其病死率和致殘率仍居高不下;先進的立體定向技術(shù),雖然定位非常準確,手術(shù)微創(chuàng)化,但所需設(shè)備復(fù)雜,價格較貴,又不適于急診床邊救治。我們依據(jù)大連醫(yī)科大學孫樹杰教授創(chuàng)立的“頭部立體畫線定位法”,手術(shù)120例全部成功,血腫腔內(nèi)置管的準確率100%,達到了治療高血壓腦出血的目的。根據(jù)病人個體的血腫形態(tài)和部位不同,一般小血腫設(shè)單靶點,復(fù)雜血腫或大血腫設(shè)立兩個以上靶點。

3.2 適應(yīng)證 隨著CT引導(dǎo)立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血方法的開展,因只需在局麻下操作,手術(shù)創(chuàng)傷很小,一般不會加重病情,明顯拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。我們認為本微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療高血壓腦出血,具有簡便易行、定位準確、軟管置入、手術(shù)微創(chuàng)及術(shù)時短和效果好等特點,且危重病人不用搬動即可床邊搶救治療,縮短了發(fā)病至手術(shù)之間的時間;它不但對腦深部的小血腫可以治療,而且對高齡、危重腦疝的病人也達到了一定的救治生命、提高生存質(zhì)量的治療目的,這一方法擴大了以往的微創(chuàng)治療高血壓腦出血適應(yīng)證范圍。我們體會,對于臨床上具有血腫壓迫癥狀,排除血液等其他疾病的高血壓腦出血病人,應(yīng)首先考慮實施微創(chuàng)治療。

3.3 手術(shù)時機 大量研究證明高血壓腦出血在最初幾小時內(nèi)血腫迅速增大,少數(shù)在6～7 h內(nèi)出血呈進展性,8～24 h腦水腫進行性加重,3 d后腦水腫出現(xiàn)高峰,出現(xiàn)周圍腦組織的繼發(fā)性損害,3～7 d出血灶周圍水腫最明顯。筆者認為最好在發(fā)病6～8 h后盡早進行,對＜20 mL的幕上小血腫在12 h后手術(shù),如病人條件允許可重新復(fù)查CT,了解顱內(nèi)血腫進展情況后再決定進一步治療方案。但對發(fā)病6 h內(nèi)出現(xiàn)深昏迷或腦疝病人,應(yīng)立即微創(chuàng)手術(shù)降低顱內(nèi)壓搶救生命。

本組清除血腫方式實質(zhì)是屬于簡易定向微創(chuàng)軟管腦內(nèi)血腫抽吸結(jié)合溶解殘血引流的術(shù)式。此方法是1989年由Niizuma提出,它要求定位必須準確,慎用于超早期血腫。微創(chuàng)治療高血壓腦出血的早期目的就是解除血腫造成的顱內(nèi)壓增高和出血灶對周圍腦組織的壓迫,搶救病人生命,提高他們的生存質(zhì)量。在本組術(shù)前、術(shù)中有血壓、脈搏監(jiān)護的76例病人中,術(shù)中抽出部分陳舊性血腫量后,出現(xiàn)明顯的脈搏較術(shù)前增快和血壓較術(shù)前下降59例(77.6%),用Cushing氏現(xiàn)象解釋表明病人顱內(nèi)整體壓力在緩解。但術(shù)中操作必須精細,置管方向要準確,不能反復(fù)改變方向,要嚴格控制抽吸的負壓及速度,以免人為引起再出血,加重腦部損傷[2-3]。

[1]張?zhí)K明,殷小平.腦出血研究的新進展[J].中華醫(yī)學雜志,2004,90(23):2 023-2 025.

[2]Fad rus P,Smrcka V,Svoboda T.Stereotactic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage with monitoring of intracerebral pressure[J].Bratisl Lek Listy,2004,105(5/6):235-239.

[3]蔣開夫,劉毅,王東,等.基底節(jié)區(qū)腦出血早期微創(chuàng)血腫清除的療效及再出血的分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2004,21(3):259-260.