關宏锏, 焦力群, 李慎茂, 朱鳳水綜述, 凌 鋒審校

腦動脈(包括頸動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng))夾層的病理診斷最早報道于 1954年,以后又有零散病例報告,但因為早期的病例多是尸檢結果,因此一度認為此病為罕見病例。直到 1970～1980年隨著認識的深入和血管影像技術的進步腦供血動脈夾層才逐漸被臨床認識,并認為該病是繼動脈粥樣硬化后常見的缺血性腦卒中病因之一。筆者結合近幾年宣武醫(yī)院收治的腦動脈夾層病例回顧國內外文獻對其病因、病理生理、臨床表現、影像學特點、診斷和治療進行了回顧。

1 概念

動脈夾層(dissection)是由于動脈內膜破損,血流從血管內皮破裂處流入血管內膜-中層之間或血管中層-外膜之間所致的血管性病變,前者常見,可導致血管狹窄,后者導致夾層動脈瘤[1]。

2 流行病學

國外流行病學資料顯示,由頸、椎動脈夾層引起的缺血性卒中約占全部缺血性卒中的 2%,占青年人缺血性卒中的10%～25%,是青年人缺血性卒中的主要原因之一。其中,40～50歲為頸、椎動脈夾層的高發(fā)年齡,男女比例大致相等[2]。

3 病因

夾層一般被分為自發(fā)性,外傷性(鈍器傷、刀傷和槍彈傷等)和醫(yī)源性。事實上許多自發(fā)性夾層的患者也都有各種各樣的外傷或機械刺激,一些原因也可能是很微小的外傷,甚至突然的轉頭或牽拉也可引起動脈撕裂。還有一些患者是在接受醫(yī)院治療如按摩、頸椎復位等操作時引起的夾層。

3.1 動脈壁病變

在組織學和影像學上發(fā)現夾層動脈瘤的患者常同時合并其他頸內動脈的病變,包括網狀內皮膠原、囊性中層壞死、肌纖維發(fā)育不良和彈力纖維異常、一些遺傳性結締組織病(如Marfan綜合征、Ⅳ型 Ehlers2Danlos綜合征、成骨不全和彈性假黃瘤病)。此外,還有一些間接證據提示可能有動脈壁的病變：(1)有些患者出現多條血管同時發(fā)生夾層動脈瘤：(2)夾層動脈瘤的患者顱內動脈瘤的發(fā)生率明顯為高;(3)部分患者夾層動脈瘤有家族傾向;(4)在夾層動脈瘤患者皮膚成纖維細胞培養(yǎng)中發(fā)現彈性蛋白和(或)原纖維蛋白缺陷;(5)夾層動脈瘤的患者發(fā)現有 α12抗胰蛋白酶的缺陷,這種α12抗胰蛋白酶為糖蛋白,可以抑制許多蛋白水解酶的活性,包括彈性酶[3]

3.2 外傷

此種外傷不僅僅指是嚴重的鈍器傷、刀傷和槍彈傷等,部分患者可能本身血管壁存在病變,生活中不引起注意的輕微損傷也會引起夾層,如用力咳嗽、嘔吐、劇烈活動、擤鼻涕、過度轉頭、落枕、體育鍛煉、長時間屈頸接電話等等。

3.3 其他

某些因素在夾層動脈瘤發(fā)病中起一定作用,但難以闡明是動脈壁的病變還是外傷因素。這些因素包括：(1)許多夾層動脈瘤患者伴有頸內動脈的過長(redundancy)現象,包括環(huán)狀(loops)、盤繞(coils)和紐結(kinks)等。(2)夾層動脈瘤患者高血壓的發(fā)生率高達 50%,提示高血壓在發(fā)病中起一定作用。

4 病理生理學

夾層可以被分成兩種,第一種主要是內膜下夾層,夾層壓迫血管腔,血腫進入內膜下假腔。第二種是外膜下夾層,夾層血腫擴大可壓迫周圍組織結構,少部分可能破裂出血到周圍組織。內膜下夾層引起癥狀的主要原因是由于真腔受壓和腔內血栓的形成引起低灌注和栓子脫落,低灌注通常表現為短暫性腦缺血發(fā)作。外膜下夾層常引起夾層動脈瘤,顱內甚至并發(fā)蛛網膜下腔出血[4,5]。

動脈夾層多由于血液進入撕裂的血管壁,血腫在動脈壁腔縱向撕裂動脈壁的近端和遠端。血腫使動脈壁腔擴張導致血管腔受壓變窄,血流變細,同時由于血管內皮受損釋放內皮素、凝血因子并激活血小板及凝血連鎖反應等因素促使血管內血栓形成。部分患者壁內血腫形成假腔并與真腔相連形成并行的雙腔,雙腔間常有飄起的內膜。

5 臨床表現

前循環(huán)供血動脈夾層常見癥狀如下：頭痛,單眼黑曚,對側肢體麻木無力,突發(fā)卒中,Horner綜合征,波動性耳鳴,后組腦神經麻痹[6,7]。

頭痛通常發(fā)生在夾層側,但也可以是廣泛的。部分患者會表現出其他部位的疼痛如下腭痛,這些疼痛可能是他們唯一的臨床表現。疼痛可能發(fā)生在缺血癥狀出現前數天甚至數周。缺血性卒中是前循環(huán)動脈夾層的常見表現如單眼黑曚、偏癱、失語、偏身感覺障礙等,這種表現常是短暫反復的,而表現蛛網膜下腔出血則較少見。當夾層延伸到頸內動脈虹吸段,眼動脈起始段被閉封,眼動脈缺血癥狀會表現的更加明顯。外膜下夾層使血管壁膨脹擴張,膨脹的管壁壓迫頸交感神經節(jié)引起 Horner綜合征。經頸靜脈孔和舌下神經孔的后組顱神經神經受壓可引起后組腦神經麻痹的癥狀,表現為胸鎖乳突肌無力,吞咽困難,聲音嘶啞,伸舌偏向患側等癥狀。部分患者出現波動性耳鳴,其原因可能是與頸內動脈與鼓膜比鄰有關。后循環(huán)供血動脈夾層主要臨床表現為頭痛(70%)和(或)局部神經功能缺損癥狀(64%),10%的椎動脈夾層患者無任何臨床表現,頭痛伴發(fā)神經功能缺損表現是椎動脈夾層的主要特征[8]。

頸部疼痛或不適常發(fā)生在神經功能缺失之前數小時,少數病例報道有發(fā)生在數周之前[9,10]。部分頸部椎動脈夾層的患者僅表現為疼痛卻不伴有神經功能缺失,疼痛常發(fā)生在斜方肌上方,后頸部或枕部。顱外段椎動脈夾層可表現為頸神經根痛,因為臨近神經根的動脈瘤樣擴張會壓迫神經根,引起神經根痛癥狀及相應支配區(qū)的感覺、運動及反射異常。由于椎動脈的分支向脊髓供血,所以顱外段椎動脈夾層時也會發(fā)生脊髓的缺血癥狀[11～13]。椎動脈夾層造成的梗死最常見的模式是小腦后下動脈供血區(qū)的小腦梗死和延髓背外側綜合征,表現為眩暈,復視,惡心、嘔吐,構音困難等,顱外段椎動脈夾層向顱內擴展時栓子有機會到小腦前下動脈、基底動脈、大腦后動脈,并引起相應的缺血癥狀。過去報道的后循環(huán)顱內動脈夾層多為基底動脈夾層,但是大多數病例是夾層起始于顱內椎動脈累及到基底動脈[14,15]?；讋用}夾層大多出現在沒有前驅癥狀的年輕人,這些患者常會突然出現昏迷,或者表現出四肢力弱,病理反射陽性,部分患者因中腦大腦腳受損表現出偏癱。腦橋被蓋損傷可能僅表現為昏迷而無錐體束征。在一些少見的基底動脈夾層病例僅表現為頭痛和一些輕微的神經功能缺失如復視和輕微的單側肢體無力。部分患者會出現動脈瘤膨脹后的占位效應,也有大腦后動脈夾層引起偏盲的報道[16]。大多數夾層引起的后循環(huán)缺血直到尸檢時才被發(fā)現,這些患者生前很少被診斷。

6 診斷

動脈夾層的臨床表現缺乏特異性,出現疼痛,尤其是頸、面和枕部的疼痛,應作為夾層的一個主要的特征;當青年患者沒有動脈硬化等導致卒中的重要危險因素或患者有過激烈的運動、按摩等能誘發(fā)頸部伸展的危險因素時,應高度懷疑此病。MRA或DSA檢查有明確的動脈夾層征象或不可解釋的血管閉塞時應考慮該病。本病的診斷仍主要依據影像學。

6.1 超聲波檢查

超聲屬于無創(chuàng)傷檢查,價格低廉,操作簡便,適用于血管及血流測量。顱外多普勒、TCD和雙功能超聲均可以用于診斷動脈夾層,這幾種方法聯合使用的陽性率為 95%[17],對高度狹窄的陽性率較高,但對低度狹窄的檢出率要低得多。高度狹窄的血管在頸內動脈出現無血流,頸動脈球的部位出現雙向血流,同側頸總動脈出現高阻抗血流形式。這些改變加上無動脈粥樣硬化的證據,就支持有頸內動脈夾層分離的可能。但超聲檢查與操作者水平有很大關系,有一定主觀成分。

6.2 MRI及MRA

MRI和MRA在夾層的診斷、治療及隨訪中的作用越來越重要。MRI能清楚顯示病變的形態(tài),MRA可反映血管腔內的血流情況,MRI檢查在常規(guī)頸部橫斷位 T1加權和 T2加權像上可清楚顯示血管壁的斷面,在頸內動脈部位有一個無血流的黑圈,這個黑圈比正常管腔小,周圍有半月形的高信號區(qū),后者一般是血管壁間出血,可直接測量夾層的長度、受累動脈壁的厚度,并估計發(fā)病時間。3D 2TOF法 MRA可直接顯示夾層的真假雙腔和內膜片的低信號“線樣征”。MRI和MRA也有一些缺點：如有時難以作出動脈夾層壁間血腫與緩慢血流或附壁血栓的鑒別診斷,難以顯示急性期病變,過高估計夾層所致的動脈狹窄程度,對肌纖維發(fā)育不良的診斷敏感性較低等。

6.3 CTA

近年來螺旋 CT的發(fā)展,尤其是 64排螺旋 CT的臨床應用,使頸內動脈夾層的診斷率大大提高,原始圖像可以看到狹窄的管腔,軸位有半月形的壁間出血略高密度區(qū),重建圖像可以清楚看到狹窄的位置、長度,甚至可以看到夾層掀起的內膜,CTA具有以下優(yōu)點：造影劑由靜脈注入,對患者的創(chuàng)傷小,檢查僅需數十秒到幾分鐘,尤其適用于危重及不配合檢查的患者。CTA可從多角度動態(tài)觀察血管,對血液流動不敏感,適用于體內置有心臟起搏器或金屬異物、或因幽閉恐懼癥不能行MRA檢查者。缺點是患者遭受的輻射劑量較高,應用造影劑有過敏風險。

6.4 DSA腦血管造影

腦血管造影被認為是診斷夾層分離的金標準。在腦血管造影上頸內動脈夾層一般見到管腔逐漸變尖的狹窄,狹窄開始于頸動脈分叉部上方的 1cm～2cm處,狹窄向上持續(xù)2cm～4cm,狹窄呈不規(guī)則細長形,表現為所謂的“線樣征(string sign)”。頸內動脈的狹窄多位于顱外段,少數波及顱內血管。一部分無狹窄患者表現為在頸動脈分叉處上方1cm～2cm的地方出現完全閉塞,閉塞近端頸內動脈影像呈現火焰狀或小蘿卜狀。椎-基底動脈夾層時特征性的雙腔征并不常見,而不規(guī)則的血管增粗與變細交替出現,即所謂珠線征(pear land string)是典型的夾層表現,其膨大部分實質是動脈外膜覆蓋的假性動脈瘤,而內彈力層和中膜的破壞以及外膜下血腫引起中膜增厚,導致血管狹窄,表現為血管的線樣狹窄。其他血管造影表現包括梭形血管腔膨大、造影劑淤滯且隨曝光時間延長形態(tài)不斷變化。椎-基底動脈夾層的血管造影一方面可以觀察夾層的形態(tài),更為重要的是顯示小腦后下動脈(PICA)與夾層的關系。

7 治療

對于腦供血動脈的夾層的治療,目前還沒有藥物或外科治療的隨機對照實驗研究。常見的的治療方法包括預防腦缺血的藥物治療和血管內成形術。

7.1 藥物治療

由于相信導致夾層后腦梗死的機制是紅血栓的蔓延和栓塞,故而絕大多數內科醫(yī)生開具抗凝藥物來防止進一步的血栓栓塞。影像學研究表明夾層引起的梗死中 90%是由于血栓栓塞引起的而不是血液動力學的改變(低灌注),經顱多普勒超聲研究也證實夾層患者有很多栓子脫落,所以先靜脈使用肝素抗凝治療后續(xù)用口服華法令已經成為目前夾層治療的常規(guī)方法[18]。一般抗凝治療要使國際化標準比值達到 2.0～3.0,抗凝治療 3個月后復查影像學檢查或超聲,如果能看到不規(guī)則的管腔,則要繼續(xù)抗凝 3個月后再復查,如果管腔仍不規(guī)則要換成抗血小板聚集治療。雖然抗凝治療已經被廣泛使用,但由于沒有隨機雙盲的試驗被報道,抗凝治療的有效性仍然是學術界爭論的焦點。另外盡管多數文獻報道抗凝治療的效果明顯優(yōu)于抗血小板治療,但一項包括24個研究的 Meta分析發(fā)現[19],兩者對患者病死率和致殘率無統(tǒng)計學意義差異。對那些急性缺血性卒中患者溶栓是標準治療方法,但是在夾層時溶栓潛在的風險包括壁內血腫增加,腔內血栓脫落造成遠端栓塞、蛛網膜下腔出血、壁間動脈瘤等,臨床醫(yī)生應根據患者的情況謹慎使用。

7.2 血管內成型術

支架植入能覆蓋分離的夾層,逐漸閉塞夾層動脈瘤,擴張狹窄的動脈,治療后腦血流灌注明顯改善,這說明及時的血管內干預對急性動脈夾層的患者是挽救生命及明顯改善預后的有效方法,而且它有相對高的成功率,同時少有手術并發(fā)癥。然而在許多病例支架的有效性及是否必要仍然不清楚。目前大部分專家認為外科或血管內治療適合于已經充分抗凝但病情持續(xù)進展的患者。因此在支架廣泛應用于夾層前,它需要隨機試驗來評價它的有效性。

動脈夾層的病因、臨床表現及治療等領域的研究仍舊是今后神經科研究的方向,但隨著影像學技術、神經介入的發(fā)展,對診斷及治療將有更深的研究,隨著認識的深入,將有可能在夾層未引起嚴重缺血事件前發(fā)現并治療,這一切都有待于是我們今后的觀察與研究。

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