劉月秋, 劉 輝

Bickerstaff腦干腦炎 (BBE)是一種罕見的炎性的脫髓鞘疾病,臨床表現(xiàn)通常為意識障礙、眼外肌麻痹、對稱性遲緩性四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、雙側(cè)面癱、Babinski征、瞳孔異常和球麻痹等,但是Bickerstaff腦干腦炎一般預(yù)后比較好。由于 Bickerstaff腦干腦炎是一種潛在的可逆綜合征,因此早期診斷顯得很重要,可以通過影像結(jié)果(核磁共振成像)提示病灶,并給予有效的治療。可能是由于神經(jīng)元傳遞的原因?qū)е略诨颊呋謴?fù)過程,發(fā)生頻繁的瞬時(shí)的功能障礙。因此,對 Bickerstaff腦干腦炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別方法以及與格林巴利變異型的鑒別進(jìn)行綜述,以期指導(dǎo)臨床診斷,減少后遺癥和并發(fā)癥。

1 Bickerstaff腦干腦炎

1951年,Bickerstaff和 Cloake報(bào)告 3例以前沒有報(bào)道過的病例,臨床癥狀主要為嗜睡、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào),并歸為中腦炎和菱腦炎,推測病變的位置在中腦[1]。5年后,Fisher(1956)報(bào)道了 3例眼肌麻痹、運(yùn)動(dòng)失調(diào)和腱反射消失的病例。他推測這種疾病是格林巴利綜合征(GBS)的一種變異型[2],主要是因?yàn)楦窳?巴利綜合征也通常表現(xiàn)出腱反射消失,并且報(bào)告的病例腦脊液可檢測到與 GBS相似的蛋白-細(xì)胞分離的現(xiàn)象,同時(shí)這種癥狀被命名為 Fisher綜合征(FS)。1957年Bickerstaff又在原來 3個(gè)病例的基礎(chǔ)上新增加了 5個(gè),將總數(shù)擴(kuò)大為 8個(gè),并在最初的研究中,將這 8個(gè)病例所表現(xiàn)出來的臨床癥狀作為一個(gè)明確的綜合征,命名為“腦干腦炎”。Bickerstaff提交的病例中幾乎所有的患者都有對稱性眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙,有些患者還有 Babinski征和單側(cè)感覺的損傷,以上癥狀提示腦干腦炎有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與[3]。此綜合征的病因推測是與格林-巴利綜合征相似的,因?yàn)槠浔憩F(xiàn)出前驅(qū)性的上呼吸道感染、反射消失、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離等癥狀。Brickstaff在 1978年為臨床神經(jīng)病學(xué)手冊撰寫了題目為“腦干腦炎(Bickerstaff腦炎)”的綜述,但沒有引用Fisher 1956年文章。自那時(shí)以來,具有這種臨床表現(xiàn)的病例即被稱為 Bickerstaff腦干腦炎,簡寫為BBE。隨后一系列研究人員(Bickerstaff 1982年在內(nèi))的出版物[4],共報(bào)告 18例腦干腦炎和Fisher綜合征,并認(rèn)為此病的主要病變來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。18例患者均表現(xiàn)出眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào),其中 11例嗜睡,1例昏睡狀態(tài)。11例腱反射消失,3例正常和 4例腱反射增強(qiáng),4例表現(xiàn)出Babinski征,2例有長傳導(dǎo)束障礙,有 3例患者在放射方面、1例患者在病理方面均有腦干病灶,12例腦電圖結(jié)果異常變化,他們堅(jiān)持認(rèn)為這是與格林-巴利綜合征截然不同的另一種病。Ropper在 1983年指出18例病例中的 6例是典型的 Fisher綜合征,其他的 12例表現(xiàn)出少見的腦干病灶,并沒有檢測到周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常。得益于這一觀點(diǎn)的提出,在對眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)的癥狀,又表現(xiàn)出意識紊亂、腱反射增強(qiáng)或者長傳導(dǎo)束障礙的患者診斷時(shí),應(yīng)進(jìn)行 Bickerstaff腦炎的相關(guān)診斷。Bickerstaff經(jīng)過了多次的總結(jié)與多位教授的幫助下,終于提出了完善的關(guān)于Bickerstaff腦炎的診斷手段和以及與格林巴利變異型的鑒別。

2 臨床表現(xiàn)

Bickerstaff腦干腦炎是一種比較罕見的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主的,一組以意識障礙、眼外肌麻痹、對稱性遲緩性四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、雙側(cè)面癱、Babinski征、瞳孔異常和眼球麻痹等為表現(xiàn)的臨床綜合征[5]。由于病例數(shù)比較少,BBE腦干腦炎的研究比較缺乏。BBE腦干腦炎的主要臨床癥狀有視物成雙、四肢無力、感覺障礙、中樞性面癱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)的嗜睡、昏迷、共濟(jì)失調(diào)、耳鳴,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭。該病任何年齡及性別人群均可發(fā)病,以兒童及青壯年多見,多為急性或亞急性起病,臨床以多組顱神經(jīng)及長傳導(dǎo)束功能受損為主要表現(xiàn)。此病的患者大多為急性的,病前常伴有上呼吸道感染和腹瀉,首發(fā)癥狀主要有頭昏(頭重腳輕,但無視物及自身旋轉(zhuǎn)感)、嗜睡,疾病高峰期時(shí)常常會(huì)表現(xiàn)出意識障礙、眼外肌癱瘓、中樞性面癱、耳鳴、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、四肢肌力減退、深、淺感覺減退等。

3 查 體

對出現(xiàn)上述首發(fā)癥狀尤其是伴隨著上呼吸道感染和腹瀉的要進(jìn)行常規(guī)的檢測,診斷內(nèi)容:進(jìn)展性、相對對稱的眼外肌癱瘓,瞳孔異常,共濟(jì)失調(diào),意識障礙,四肢肌力以及腱反射活躍;同時(shí)應(yīng)排除相似臨床表現(xiàn)的疾病的影響,如病毒性腦炎、多發(fā)性硬化、糖尿病等。

4 輔助檢查

由于 BBE的臨床表現(xiàn)與Fisher綜合征有一定的重疊,因此在進(jìn)行常規(guī)查體之后,還需要通過輔助檢查確診。輔助檢查的方法主要有自身免疫學(xué)檢查、腦脊液(CSF)檢查、肌電圖檢查、影像學(xué)檢查、腦電圖檢查。Bickerstaff腦干腦炎的免疫學(xué)檢查一般為 anti-GQ1b IgG的陽性率較高(區(qū)別于 Fisher綜合征),某些患者可檢測到血抗神經(jīng)節(jié)昔脂(anti-GM1b)抗體陽性或者 anti-GalNAc-GD1a抗體的表達(dá),如有研究表明[6],BBE患者中 anti-GQIb IgG陽性率為 66%;腦脊液(CSF)檢查到患者的CSF壓力正常,某些患者的白細(xì)胞數(shù)升高和免疫球蛋白升高,如吳磊等[7]在對 15例 BBE檢查中發(fā)現(xiàn)蛋白升高10例,白細(xì)胞數(shù)升高 6例。肌電圖檢查通常為病側(cè)面神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)和正中神經(jīng)檢查,表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害,主要為正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、排腸神經(jīng)的軸索受損,但這與 BBE主要損傷部位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相矛盾。影像學(xué)檢查主要是行頭部 CT平掃檢查或者 MRI平掃檢查,異常結(jié)果為 CT的低密度影和 MRI的長 T1、長 T2信號,還可通過 MRI增強(qiáng)檢查,病灶一般有增強(qiáng)信號。Odaka等[8]對 62例 BBE患者的臨床資料總結(jié),發(fā)現(xiàn)其 MRI異常率僅為 30%。MRI檢查國外報(bào)道約 30%患者有異常表現(xiàn)[9],表現(xiàn)為在中腦、腦橋、延髓及基底結(jié)區(qū)等 T2高信號,強(qiáng)化呈輕微或明顯強(qiáng)化,呈斑片狀或索條狀。腦電圖檢查:BBE患者可見彌漫性慢波或低波幅 δ、θ活動(dòng)。由于Bickerstaff腦干腦炎與 Fisher綜合征具有重疊,診斷時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的綜合診斷結(jié)果來評判。

5 鑒別診斷 (格林巴利變異型的鑒別)

格林-巴利綜合征(GBS)同樣也是一種罕見的疾病,大約有 40% ～60%的患者有前驅(qū)感染,同時(shí)對于年齡較大的患者(＞35歲),要排除以 GBS為表現(xiàn)形式的副腫瘤綜合征[10]。同時(shí)GBS的心電圖常顯示竇性心動(dòng)過速,常常伴有植物神經(jīng)病變的,如各種類型的心律失常;尿潴留、括約肌功能障礙;泌汗異常、流涎、以及應(yīng)激反應(yīng)喪失。Fisher綜合征(FS)是格林-巴利綜合征的變異性,與 BBE的區(qū)別為周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累為主的一種疾病,但盡管部位不同,兩種疾病在臨床表現(xiàn)上有一定的重疊,均有首發(fā)的前驅(qū)性的感染癥狀以及上呼吸道感染和腹瀉,以及臨床上均可出現(xiàn)視物成雙、飲水嗆咳、四肢無力、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩者均有升高,盡管兩種病在臨床表現(xiàn)上有重疊,但是也有一定的區(qū)別。如在臨床表現(xiàn)上,FS可出現(xiàn)瞳孔對光反射消失的眼內(nèi)肌癱瘓癥狀以及周圍性面癱;BBE的瞳孔對光沒有上述表現(xiàn),且其面癱類型為中樞性面癱。BBE患者一般伴有耳鳴,腦干、丘腦、側(cè)腦室、小腦不同部位的影像學(xué)異常,和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)的嗜睡、昏迷癥狀等癥狀。FS患者體檢無錐體束受損的體征,影像學(xué)檢查也無明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)現(xiàn),因此認(rèn)為 FS患者所表現(xiàn)的眼球內(nèi)、外肌癱瘓、面癱、構(gòu)音障礙,運(yùn)動(dòng)、感覺及反射系統(tǒng)的功能障礙應(yīng)該定位于周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。盡管BBE患者也可以出現(xiàn)類似的癥狀,但是由于體檢常可以發(fā)現(xiàn)錐體束受損的體征,尤其部分患者影像學(xué)檢查有明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn),因此將病變定位于髓內(nèi)受損為主。FS患者與 BBE患者均表現(xiàn)出CSF蛋白升高,FS患者CSF蛋白升高的主要原因是由于神經(jīng)根的受損所致,而BBE患者是血-腦屏障破壞所致。Sharma等[11]認(rèn)為 GQIb和MRI有助于 BBE的診斷,但是缺乏 GQ1b的檢查,MRI表現(xiàn)正常的并不能排除本病的診斷,確診依然依賴于臨床表現(xiàn)和對需要鑒別疾病的排除。

目前,Biekerstaff腦干腦炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,主要存在兩種觀點(diǎn)[12]:(1)自身免疫受損學(xué)說;(2)病毒感染學(xué)說。Biekerstaff腦干腦炎與格林-巴利綜合征,尤其是 Fisher綜合征的臨床表現(xiàn)有一些相似之處,因此,考慮 Biekemtaff腦干腦炎的發(fā)病機(jī)制可能與格林-巴利綜合征類似,可能為病毒或細(xì)菌等感染引起的自身免疫受損疾病。我們還需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究和臨床觀察,找出BBE發(fā)病的可能機(jī)制,以明確診斷和鑒別診斷,減少誤診率,提高診斷率,提高治愈率。

[1] Bickerstaff ER.Brainstem encephalitis:further observations on a grave syndrome with benign prognosis[J].Brit Med J,1957,1(1):1384.

[2] Garcia-Rivera CA,Rozen TD,Zhou D,et al.Miller Fisher syndrome:MRIfindings 2001 by AAN enterprises[J].Neurology,2001,57(10):1755.

[3] 王 蕾,尤 克,王 毅,等.15例腦干腦炎臨床分析[J].心腦血管病防治,2006,6(2):122-123.

[4] Wang DS,Tang Y,Wang Y.A case of overlapping Bickerstaff's brainstem encephalitis and Guillain-Barre syndrome[J].J Zhejiang Univ Sci B,2006,7:138.

[5] 袁學(xué)謙,張莉峰,胡 玨,等.腦干腦炎 20例臨床分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(3):277-278.

[6] 劉 戀,黃紅娥 .腦干腦炎 20例臨床分析[J].疑難病雜志,2005,4(3):149-151.

[7] 張立潔,劉金華,畢玉清,等.腦干腦炎 18例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(4):719-720.

[8] Odaka M,Yuki N,Yamada M,et al.Bickerstaff's brainstem encephalitis:clinical features of 62 cases and a subgroup associated with Guillain-Barre syndrome[J].Brain,2003,126:2279.

[9] Grezis G,Tamion F,Lamia B,et al.Bickerstaff's brainstemencephalitis[J].Rev Med Interne,2005,26:748.

[10] Robbins MS.Optic neuritis and palatal dysarthria as presenting features of post-infectious GQ l b antibody syndrome[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2009,11:465-466.

[11] Sharma V,Chan YC,Ong Teoh HL,et al.Bickerstaff brainstem encephalitis:can it recur[J].J Clin Neurosci,2006,13:277.

[12] Chikakiyo H,Kunishige M,Yoshino H,et al.Delayed motor and sensory neuropathy in a patient with brainstem encephalitis[J].J Neurol Sci,2005,234:105-108.