魏大萍

帶狀皰疹腦膜炎(Herpes zoster meningitis,HZM)是由嗜神經(jīng)和皮膚的水痘-帶狀皰疹病毒再次激活引起的,多見于成年人及老年人[1]。 2003年4月～2010年3月我院收治 16例 HZM,現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 16例,男 12例,女 4例;年齡15～61歲,平均 46歲。既往病史：10例早年感染水痘,本次發(fā)病前 1w有上呼吸道感染、腹瀉等病史?；A疾?。禾悄虿?5例,冠心病 2例,腦梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并長期應用糖皮質(zhì)激素、特發(fā)性血小板減少、白血病及胃癌各 1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組頭痛 15例,發(fā)熱 12例、嘔吐 10例,眩暈 4例,4例有角膜損害,3例有腰背部束帶感,2例伴意識障礙及大、小便功能障礙。腦膜刺激征陽性 6例,病理反射陽性 3例。本組均有感覺神經(jīng)分布區(qū)的刀割樣疼痛及帶狀分布的皰疹,受累神經(jīng)：5例肋間神經(jīng),2例頸叢臂叢神經(jīng),2例腰骶神經(jīng),3例三叉神經(jīng),4例面神經(jīng)麻痹(Hunt綜合征)。合并聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、動眼神經(jīng)及舌下神經(jīng)損害各 1例。

1.3 醫(yī)技檢查 腦脊液檢查：白細胞(12～100)×106/L者 11例,(101～250)×106/L者 5例,以單核細胞為主;蛋白 0.4～1.2g/L;腦脊液壓力 1.08～2.77kPa。腦電圖檢查12例出現(xiàn)廣泛 θ波,頭部 CT檢查 7例出現(xiàn)小的多灶低密度影。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 本組均根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及典型帶狀皰疹,確診為HZM。確診后給予阿昔洛韋、琥珀酸氫化可的松、頭孢菌素類抗生素等治療,以及脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、補充 B族維生素、止痛等對癥支持治療,局部涂阿昔洛韋軟膏及爐甘石洗劑,美寶濕敷。病情逐步緩解,住院10～45d。本組無死亡病例,6例 40歲以上患者遺留多組腦神經(jīng)損害后遺癥,9例遺留皰疹后神經(jīng)痛。

2 討 論

2.1 發(fā)病機制 水痘-帶狀皰疹病毒可沿神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)上行,進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦膜炎、腦炎等。HZM發(fā)病機制除病毒直接侵犯或病毒沿神經(jīng)蔓延外,病毒血癥也可能為其發(fā)病機制之一。文獻報道帶狀皰疹年發(fā)病率約 3‰～5‰[2],其發(fā)病率與年齡明顯相關,50歲以上呈線性上升。本組 50歲以上 9例,占 56%?；颊呤状胃腥舅?帶狀皰疹病毒,可發(fā)生病毒血癥,出現(xiàn)水痘,有的患者部分病毒潛伏在后根神經(jīng)內(nèi)(包括三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi))活性暫時喪失,這些無活性的病毒在機體發(fā)生免疫狀態(tài)失調(diào)時,得以再活化。本組早年曾患水痘 10例,且本次發(fā)病前均有急性呼吸道或消化道感染病史。某些腫瘤及免疫功能低下的患者中,HZM的發(fā)病率明顯增加。李小紅等[3]報道帶狀皰疹合并糖尿病、冠心病、腦梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、長期應用糖皮質(zhì)激素者、特發(fā)性血小板減少及白血病等占46.8%。本組 82.5%(12/16)的患者有上述基礎疾病,提示機體免疫功能低下是帶狀皰疹/水痘病毒活化的基礎。

2.2 診斷要點 HZM臨床比較少見,在感覺神經(jīng)分布區(qū)的刀割樣疼痛、帶狀分布的皰疹基礎上,出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、嘔吐、眩暈等癥狀,腦脊液細胞數(shù)增高,以單核細胞為主,可診斷HZM。有學者指出約半數(shù)帶狀皰疹患者的腦脊液中細胞數(shù)增多,偶爾可分離出病毒;有的學者則認為,帶狀皰疹患者幾乎總有某種程度的腦膜炎,表現(xiàn)為腦脊液單核細胞和蛋白含量增高,但很少有腦膜炎體征[4]。本組腦脊液都有炎性改變,而有腦膜炎體征者只有 6例。因此,凡遇帶狀皰疹患者,要對 HZM予以重視,行腰椎穿刺腦脊液常規(guī)和生化檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。HZM最易累及脊神節(jié)段中的頸、胸、腰、骶神經(jīng)根分布區(qū);其次是三叉神經(jīng)的眼支和面神經(jīng),如同時累及位聽神經(jīng),則出現(xiàn) Rasay-Hunt綜合征。本組腦脊液除有細胞增高外,均有不同程度的蛋白增高,部分患者有腦電圖異常和顱內(nèi) CT的異常影像表現(xiàn),考慮為腦膜腦炎所致。

2.3 治療原則 經(jīng)抗病毒,抗炎,脫水降顱壓,營養(yǎng)神經(jīng),補充水電解質(zhì),止痛,對癥等治療,本組預后較好,但 6例40歲以上患者遺留不同程度的多組腦神經(jīng)損害及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpeti cneuralgia,PHN),9例遺留 PHN。PHN是帶狀皰疹常見后遺癥,有 9%～13%的帶狀皰疹患者發(fā)生 PHN,在 50歲以上患者中發(fā)生率可達 50%[5],其發(fā)病機制尚未完全明了,很多因素可促進PHN的發(fā)生,如原發(fā)病治療不及時、急性期未積極控制炎癥等。也有作者認為皮損愈合后的疼痛并非急性帶狀皰疹疼痛在時間上的延續(xù),而與感覺神經(jīng)脫髓鞘及瘢痕形成有關,是周圍神經(jīng)損傷的結(jié)果。Price認為[6],帶狀皰疹的治療必須結(jié)合患者的年齡與免疫功能狀況來考慮,對年齡大于 50歲者,應視其免疫功能有否低下而決定是否應用激素,可應用三環(huán)類抗抑郁劑作為PHN的輔助治療。

[1]Balatsouras DG,Rallis E,Homsioglou E,etal.Ramsay Hunt syndrome in a3-month-old infant[J].Pediatr Dermatol,2007,24(1)：34-37.

[2]胡維銘,王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師 900問[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008.456.

[3]李小紅.帶狀瘡疹患者 79例細胞免疫功能變化與臨床分析[J].中國皮膚性病學雜志,2008,22(4)∶220.

[4]符青梅,于 敬.帶狀皰疹早期應用糖皮質(zhì)激素的治療意義[J].臨床誤診誤治,2008,21(5)：14.

[5]楊婉玲.重癥肺結(jié)核并帶狀皰疹誤診分析[J].臨床誤診誤治,2008,21(5)：14.

[6]Price RW.Herpse zoster a approach of systemic therapy[J].Med Clin N Amer,2007,66∶1106.