張彬彬, 江新梅, 鄧 方, 劉晶瑤, 成利霞, 馮俊強(qiáng)

多發(fā)性硬化(muliple sclerosis,MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)的自身免疫性疾病,目前多認(rèn)為是遺傳易感個(gè)體在環(huán)境因素下罹患[1]。本病以青壯年女性多見(jiàn),表現(xiàn)為緩解復(fù)發(fā)病程,但總趨勢(shì)為進(jìn)行性加重。因神經(jīng)系統(tǒng)多灶受累,臨床表現(xiàn)差異較大,早期和初次發(fā)病易誤診或漏診。發(fā)作性瘙癢是 MS的罕見(jiàn)癥狀之一,由 Ostermann和 Westerberg在 1975年首先報(bào)告[2]?，F(xiàn)就我們收治的 2例報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例 1,女,20歲,于 2009年 11月 26日入院。該患于入院前 13m無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)“呃逆、惡心嘔吐、全身竄癢,有時(shí)竄痛”,當(dāng)時(shí)查體:血壓:110/80mmHg,神清語(yǔ)明,雙眼球各向活動(dòng)自如,見(jiàn)水平眼震,四肢肌力 5級(jí),肌張力正常,腱反射對(duì)稱引出,右側(cè)胸 8、左側(cè)胸 5以下痛覺(jué)減退,左側(cè) Hoffmann征陽(yáng)性,左側(cè) Chaddock征陽(yáng)性。頸椎、胸椎 MRI示頸4、5、6-7.胸 7-10椎體水平髓內(nèi)異常信號(hào)。頭 MRI示第三腦室旁白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)對(duì)稱性小片狀稍長(zhǎng) T1稍長(zhǎng) T2異常信號(hào),FLAIR呈稍高信號(hào),邊緣模糊。診斷為“脊髓炎”、“多發(fā)性硬化”,給予激素沖擊、卡馬西平對(duì)癥支持治療,癥狀消失。3m后再次發(fā)病,治療后有好轉(zhuǎn)。于 2009年 8月 11日上述癥狀再次發(fā)作,于北京行干細(xì)胞移植,當(dāng)時(shí)呃逆、惡心嘔吐等癥狀緩解,但出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降,查眼底未見(jiàn)異常。頭MRI示延髓、高頸髓異常信號(hào)。給予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,后口服潑尼松 2m。本次于入院前7d無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)呃逆,飯后嘔吐,全身竄癢伴右下肢疼痛,呈燒灼樣,右下肢見(jiàn)多數(shù)皰疹,門診以“多發(fā)性硬化、帶狀皰疹”收入院。病程中無(wú)意識(shí)障礙及抽搐。無(wú)家族遺傳史。入院查體:血壓:110/60mmHg,神清語(yǔ)明,雙眼球各向活動(dòng)自如,見(jiàn)水平、垂直及旋轉(zhuǎn)眼震,雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑約 3.0mm,對(duì)光反射存在,咽反射略差,四肢肌力 5級(jí),肌張力正常,腱反射對(duì)稱引出,右下肢痛覺(jué)減退,深感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常,雙側(cè)病理征陰性。右下肢可見(jiàn) 4處皮膚皰疹,每處約數(shù)十個(gè)粟粒狀暗紅色,部分結(jié)痂,未見(jiàn)出血及滲出。入院 10d后,病情加重,周身不定部位竄癢,觸痛,癢痛難忍,以雙下肢為重,不讓人觸碰,不配合查體,四肢肌力 4-級(jí),肌張力正常,腱反射對(duì)稱引出,左側(cè)腹壁反射消失,感覺(jué)及共濟(jì)查體不配合,右側(cè)病理征陽(yáng)性。2009年 11月 27日,行腰穿檢查,壓力 140mm H2O,無(wú)色透明,腦脊液 lgG 20.7mg/L,蛋白 0.29g/L,白細(xì)胞14×106/L,單核 0.2,多核 0.8。復(fù)查頭 MRI示延髓及上段頸髓異常信號(hào)。診斷“多發(fā)性硬化合并帶狀皰疹”,給予激素沖擊及卡馬西平對(duì)癥治療。于2009年 12月 13日,患者癥狀減輕,周身疼痛感消失,但仍有后背部瘙癢,雙眼球各向活動(dòng)自如,有向左水平眼震,垂直及旋轉(zhuǎn)眼震不明顯,雙下肢肌力5-級(jí),左側(cè)腹壁反射消失,感覺(jué)及共濟(jì)查體未見(jiàn)明顯異常,右側(cè)病理征陽(yáng)性?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn),家屬要求出院,出院后繼續(xù)口服激素治療。

病例 2,女,39歲,因雙眼視物不清 5m,加重伴頭面部瘙癢不適、雙上肢麻木 10d于 2010年 7月 1日入院。該患于2010年 2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降,就診于吉大二院,診斷為“視神經(jīng)炎”,后漸出現(xiàn)右眼視力下降,至入院時(shí)雙眼視物不清,10d前出現(xiàn)頭面部瘙癢不適,伴雙上肢麻木,惡心嘔吐數(shù)次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,非噴射性,病程中無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難、無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)抽搐、無(wú)肢體活動(dòng)不靈、無(wú)尿便障礙。既往:體健。查體:血壓 130/90mmHg,心率 70次/min,心、肺、腹查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,構(gòu)音障礙。雙眼球各向活動(dòng)自如,未見(jiàn)眼震,雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑約 3.0mm,對(duì)光反射靈敏,雙眼僅有光感,眼底可見(jiàn)雙側(cè)視神經(jīng)萎縮,余腦神經(jīng)查體未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力、肌張力正常。右側(cè)腱反射略活躍。感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體欠合作。雙側(cè)病理征(+)。血常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功、離子、隨機(jī)血糖回報(bào)未見(jiàn)明顯異常。頭 MRI示延髓內(nèi)可見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng) T2信號(hào),界欠清,FLAIR呈稍高信號(hào)。頸段 MRI矢狀位顯示延髓內(nèi)可見(jiàn)片狀稍長(zhǎng) T1稍長(zhǎng) T2信號(hào)。臨床診斷為“多發(fā)性硬化”,給予激素沖擊、卡馬西平及對(duì)癥支持治療。住院 15d,病情好轉(zhuǎn),頭面部奇癢消失,雙眼視物不清好轉(zhuǎn),30cm內(nèi)可見(jiàn)指動(dòng),眼底可見(jiàn)雙側(cè)視神經(jīng)萎縮,舌肌細(xì)微震顫,四肢肌力、肌張力正常,腱反射對(duì)稱引出,感覺(jué)及共濟(jì)查體未見(jiàn)明顯異常,雙側(cè)病理征(+)。復(fù)查頭 MRI示延髓內(nèi)見(jiàn)異常信號(hào),較前病灶明顯減小。出院。

2 討 論

MS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性獲得性脫髓鞘疾病,其臨床癥狀及病程復(fù)雜多樣,主要取決于病變?cè)谏窠?jīng)系統(tǒng)侵犯的部位、范圍、病灶的數(shù)量、進(jìn)展程度、類型及病程演變、轉(zhuǎn)歸過(guò)程等。其首發(fā)癥狀多種多樣,發(fā)作性瘙癢(Paroxysmal itch syndrome,PIS)是其中少見(jiàn)癥狀之一,文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]其發(fā)生率約為 1.3%～18.9%。目前 PIS發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚,可能的機(jī)制為[4,5]:(1)瘙癢纖維大量分布在表皮,其神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò) C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)到脊髓后根,經(jīng)疼痛神經(jīng)纖維傳導(dǎo)瘙癢感覺(jué)到脊髓丘腦束,再至丘腦,當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損害時(shí),可影響 C神經(jīng)纖維信號(hào)向神經(jīng)中樞傳入;(2)中樞神經(jīng)纖維髓鞘脫失時(shí)其相關(guān)神經(jīng)元處于超敏狀態(tài);(3)在脊髓傳導(dǎo)束中缺乏相應(yīng)的抑制性神經(jīng)元;(4)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損害后,髓鞘的脫失與再生可造成相鄰軸索的短路,使神經(jīng)沖動(dòng)在軸索纖維間發(fā)生橫向擴(kuò)散,同時(shí)也向硬化斑內(nèi)的離心軸突擴(kuò)展。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,PIS的臨床表現(xiàn)具有突發(fā)突止、每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘、每日發(fā)作數(shù)次至幾十次的特點(diǎn),但本文 2例患者瘙癢均表現(xiàn)為持續(xù)性,與相關(guān)文獻(xiàn)[5]不完全一致。PIS有明顯的復(fù)發(fā)緩解過(guò)程,可有一定的間歇期,一段時(shí)間內(nèi)呈叢集性發(fā)作。病例 1在 13m內(nèi)發(fā)病 4次,除第一次緩解,其余均未完全緩解,且臨床癥狀進(jìn)行性加重。瘙癢可累及頭頸、四肢及軀干,易發(fā)生在睡前或凌晨,可自發(fā)或在風(fēng)吹、活動(dòng)、輕觸受累皮膚區(qū)域后誘發(fā),瘙癢區(qū)域可伴有麻木、灼熱和/或痛覺(jué)減退,部分經(jīng)搔抓后感覺(jué)疼痛。病例 1主要表現(xiàn)為周身不定部位竄癢,觸痛,癢痛難忍,以雙下肢為重,不讓人觸碰,同時(shí)伴有帶狀皰疹,考慮這與免疫機(jī)能低下有關(guān)。病例 2瘙癢主要位于頭面部,推測(cè)可能與三叉神經(jīng)向中樞傳入通路損害有關(guān)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[5,6]報(bào)道MS的 PIS的影像學(xué)表現(xiàn)中病損部位主要在延髓、頸髓,本文病例 1病變主要在延髓和高頸髓,病例 2病變主要在延髓,與文獻(xiàn)報(bào)道相符,提示發(fā)作性瘙癢癥狀可能具有一定的病變定位價(jià)值。治療上,MS經(jīng)類固醇激素或免疫抑制劑治療的同時(shí),首選卡馬西平治療發(fā)作性瘙癢有效[7],其機(jī)制可能為抑制脫髓鞘斑塊的橫向傳遞沖動(dòng)。本文 2例患者經(jīng)過(guò)甲基強(qiáng)的松龍大劑量沖擊聯(lián)合卡馬西平 0.1,3/d口服治療后,病例 1瘙癢明顯減輕,病例 2瘙癢消失,療效顯著。

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