尹和宅，谷彥良，沈麗冬

內(nèi)外括約肌聯(lián)合切斷松解術(shù)配合中藥熏洗治療Ⅲ期肛裂125例

尹和宅，谷彥良，沈麗冬

肛裂；內(nèi)外括約肌聯(lián)合切斷松解術(shù)；熏洗療法

肛裂是肛管全層皮膚損傷后形成的縱形小潰瘍，Ⅲ期肛裂以手術(shù)治療為主。2007年9月—2009年9月，我們對于裂口位于后位正中線附近的Ⅲ期肛裂，采用從后側(cè)位切斷外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌，行括約肌松解，并配合中藥熏洗治療125例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共125例均符合Ⅲ期肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男53例，女72例；年齡18～58歲，平均36歲。病程3個月～10年，平均10.2個月。裂口均位于后位正中線附近，其中6點位102例，5、7點位23例。單一裂口者116例，多發(fā)裂口者9例。伴有哨兵痔56例，肛乳頭肥大30例，皮下瘺5例，內(nèi)痔32例。

1.2 手術(shù)方法腰麻，臀高俯臥位。于后正中位將肛裂裂口及并發(fā)的前哨痔、肥大肛乳頭或皮下瘺一并梭形切除，隨后切口斜向5點或7點位（以5點位為多），并外延至外括約肌皮下部，在直視下切斷外括約肌皮下部。在左手食指引導(dǎo)下，暴露內(nèi)括約肌。用彎血管鉗從肌間溝向肛內(nèi)方向挑起部分內(nèi)括約肌，血管鉗鉗夾兩端，根據(jù)肛門大小及內(nèi)括約肌肥厚程度，切斷0.5～1.0 cm。修剪皮緣，中間側(cè)盡可能少修剪。根據(jù)肛門的松緊度，必要時再切斷少許內(nèi)括約肌。切斷括約肌的程度以三指輕松出入為度。不再擴肛，若伴有內(nèi)痔者，先用消痔靈注射液行內(nèi)痔注射。修剪創(chuàng)緣，徹底止血，創(chuàng)面填塞自制凡士林紗布（內(nèi)含芒硝、冰片等），放置排氣管。

1.3 中藥熏洗將苦參外洗方（苦參30 g，黃柏20 g，生大黃20 g，忍冬藤20 g，秦艽20 g，防風(fēng)20 g，五倍子20 g等）濃煎成200 mL，加開水1 000～1 500 mL，趁熱熏肛門5 min，溫后坐浴5 min，浴后用麝香痔瘡膏換藥。1次/d，連用14 d。治療期間忌辛辣之食，適當(dāng)多食蔬菜水果蜂蜜等，保持大便通暢。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定[2]。治愈：癥狀消失，裂口愈合或術(shù)后創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮小；未愈：癥狀無改善，裂口無變化。

2.2 結(jié)果治愈118例（94.4%），好轉(zhuǎn)7例（5.6%）。切口均無感染，術(shù)后住院時間為4～7 d，平均5.8 d。創(chuàng)面愈合時間14～28 d，平均17 d。均未出現(xiàn)肛門狹窄變形、肛門失禁等現(xiàn)象。

2.3 隨訪本組病例共隨訪110例，隨訪率為88.0%。隨訪時間最短3個月，最長2年，平均0.9年。再發(fā)3例，占2.7%。其余患者肛門功能良好。

3 討論

肛裂的發(fā)生是由多種因素綜合作用的結(jié)果，目前認(rèn)為內(nèi)括約肌反復(fù)痙攣缺血是其主要原因。Ⅲ期肛裂目前流行的術(shù)式主要有側(cè)方開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)及側(cè)方閉合式內(nèi)括約肌切斷術(shù)等[3]，但單純內(nèi)括約肌切斷術(shù)仍有一定數(shù)量的復(fù)發(fā)率[4]，部分患者術(shù)后仍有肛門束帶感。近年來，我們根據(jù)患者個體情況，采用從肛門后側(cè)5或7點位行內(nèi)、外括約肌聯(lián)合切斷松解術(shù)，并配合中藥熏洗，取得良好的效果。

相對其他術(shù)式，本術(shù)式有如下優(yōu)勢及特點：⑴采用后側(cè)位切口，盡量避開了Minor三角的無血管區(qū)，避免了鎖孔樣畸形的弊端。同時緊靠6點位肛裂創(chuàng)面，對肛裂并發(fā)癥處理也較為方便。建議切口盡量選擇在5點位，因7點位為母痔區(qū)，相對易出血。⑵松解肛管時先切斷外括約肌皮下部，著力點分散外移，也減除了肛門口的束帶感。⑶術(shù)中直視下切斷部分內(nèi)括約肌，能很好地掌握切斷的長度，有效地解除內(nèi)括約肌痙攣，使復(fù)發(fā)的可能性降到最小程度。⑷切斷了外括約肌皮下部的切口延向肛外，并呈V字形放射狀，避免引起外痔樣水腫，也使裂口引流通暢，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。⑸內(nèi)括約肌切斷的多少，根據(jù)其肥厚程度、肛管狹窄程度及個體差異來確定，一般為0.5～1.0 cm，以擴肛能容納三指為度，因人而異以達(dá)到個體化的治療，術(shù)后不再用四指擴肛，尤其是老年患者。

中藥坐浴，即中醫(yī)之“滌法”，是以中藥熏洗肛門，通過熱和藥的作用，使氣血流暢，促進(jìn)血液循環(huán)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛裂病因是大腸燥熱，氣血縱橫交錯于肛門而致病，苦參外洗方中苦參、黃柏、生大黃等合用有清熱解毒、消腫止痛的作用，此方坐浴熏洗，可加速切口炎癥吸收，預(yù)防切口水腫，減輕患者大便時疼痛，利于傷口血液循環(huán)和肉芽快速生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會.肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)[J].中國肛腸病雜志,2004,24(4):42.

[2]佑邦.中醫(yī)病證診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社, 1998:87.

[3]丁義江.丁氏肛腸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:256.

[4]張書信.慢性肛裂4種手術(shù)方法的比較[J].中國肛腸病雜志,2003, 23(9):3.

（收稿：2010-02-10修回：2010-04-10）

（責(zé)任編輯司呈泉）

R657.1+4

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1007-6948(2010)04-0496-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.042

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院肛腸科（嘉興314001）