吳淑華,邢 輝,胡艷麗,侯黎升

多發(fā)傷是由單一致傷因素所造成的多部位、多臟器嚴重損傷,重者可危及生命[1]。多發(fā)傷在損傷程度、搶救治療、并發(fā)癥及預(yù)后等方面都有其特殊性。嚴重開放性骨折和骨折感染在臨床治療、護理中是相當棘手的問題。2010年5月,我科接診1例車禍造成多發(fā)骨折患者進行成功救治,現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者,女性,46歲,車禍導(dǎo)致左股骨干開放性骨折伴骨質(zhì)缺損、骨盆不穩(wěn)定骨折、創(chuàng)傷性休克、腰1～5椎體及附件骨折、胸5椎體骨折、右10～11肋骨骨折以及左大腿碾挫傷伴1周后組織感染和壞死等。給予外科清創(chuàng)縫合,左股骨外固定架固定,早期抗休克治療后由重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入我科。

2 護理

2.1 心理護理 本例患者受傷后出現(xiàn)2周的階段性精神障礙。創(chuàng)傷性精神障礙是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致大腦能量供應(yīng)不足、腦缺氧等因素的改變而出現(xiàn)的一類精神性疾病,常表現(xiàn)為數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的急性精神紊亂,包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為及睡眠等方面的紊亂[2]。評估本例患者心理狀況的臨床表現(xiàn),有定向障礙,對周圍事物不能清晰感知,表情緊張、動作雜亂、躁動不安、入睡困難、易激惹。針對評估情況采取以下措施:①給患者家屬心理安全支持,護理人員對患者積極組織搶救,在搶救過程中表現(xiàn)出高度的同情心和責任心,保持沉著、冷靜,準確迅速地處理各類問題,取得患者家屬的信任,使其緊張情緒得以緩解?；颊咝g(shù)后只認識丈夫和兒子,我們就讓患者丈夫和其兒子輪換看護,讓患者感到有安全感,2周后精神癥狀緩解。②疏導(dǎo)宣泄[3],當患者產(chǎn)生負性情緒變化時,責任護士積極疏導(dǎo)減壓,引導(dǎo)患者訴說內(nèi)心痛苦感受,認真傾聽并給予理解、支持和關(guān)心,讓患者的不良情緒全部發(fā)泄出來。③使用“分心”療法,護士根據(jù)患者的興趣愛好鼓勵其觀看感興趣的電視、書籍及各種報刊雜志。有效的“分心”療法能通過調(diào)動患者的視、聽、觸覺的吸引力,注意力發(fā)生轉(zhuǎn)移,降低痛閾。④各項治療、檢查、操作前都耐心解釋,操作時態(tài)度和藹,動作輕柔迅速、有條不紊、技術(shù)嫻熟,給患者一種信任感、安全感。⑤提供安靜舒適的環(huán)境,減少外界的刺激。⑥配合藥物治療,使用鎮(zhèn)靜藥物緩解緊張情緒,有效改善患者夜晚睡眠。護士認真觀察使用藥物后的治療效果。

2.2 外固定架的護理 保持外固定架位置正確。本例患者外固定架通過在股骨骨折上下端穿針,再以金屬連桿來固定達到治療目的,并保持固定有效。護士每天檢查外固定架螺絲有無松動、鋼針是否彎曲滑出,以防止因外固定架松動造成骨折移位。體位移動時應(yīng)特別注意保護,必要時需拍片檢查和調(diào)整外固定支架。本例患者未發(fā)生骨折移位,外固定效果良好。

2.3 感染傷口及外固定架釘?shù)栏腥镜淖o理 本例患者左側(cè)股骨干開放性骨折伴軟組織碾挫傷后組織感染,外固定架的釘?shù)篮透腥窘M織連接,傷口的徹底清潔換藥對控制釘?shù)赖母腥局陵P(guān)重要。除全身應(yīng)用抗生素外,每天堅持傷口更換敷料,用生肌橡皮膏徹底清除壞死組織,碘伏消毒傷口,再用生理鹽水清洗。為促進創(chuàng)面愈合,黑痂及黃色壞死組織在手術(shù)室清創(chuàng),使慢性傷口轉(zhuǎn)為急性傷口,加快愈合。感染傷口通過換藥,很快得到控制。對釘?shù)赖那鍧嵏幼屑?生理鹽水反復(fù)沖洗,油紗充分引流,紗布覆蓋釘?shù)劳庵?3周釘?shù)栏腥究刂啤１纠颊?周感染創(chuàng)面縮小,釘?shù)狼鍧嵏稍铩?/p>

2.4 排便護理 排便是人的基本生理需要,是維持生命的必要條件。本例患者女性,因骨盆骨折、腰椎椎體骨折、左側(cè)股骨外固定架固定,大小便時需要移動身體,要解決排便又要保持骨折部位穩(wěn)定,是我們護理中的難點。

2.4.1 小便的護理 左大腿軟組織未愈合時給予留置導(dǎo)尿,2～4 h開放1次,膀胱、會陰沖洗1/d,并鼓勵患者每天飲水1 500 ml,有效控制泌尿系的感染。左大腿軟組織創(chuàng)面愈合后拔出尿管,用飲料瓶自制女性接尿器,教會患者和陪護使用方法,減少體位多次移動,以免造成骨盆骨折部位移位而影響愈合,同時保護會陰及尾骶部皮膚不受尿液滲漏后浸漬?；颊吲P床期間未發(fā)生尿路感染及會陰皮膚損傷。2.4.2 大便護理 根據(jù)患者情況,仰臥位在患者臀下放置便盆是行不通的,會造成骨盆、腰椎骨折部位的移位。外固定架的使用限制了患者的身體移動,為解決患者排大便我們采取:①床頭抬高20°～30°。②護士1人位于健側(cè),患者身體呈軸向翻向健側(cè),讓患者取健側(cè)臥位,護士一手扶起腰椎部位,一手扶患側(cè)臀部,并將患肢膝關(guān)節(jié)輕度屈曲放置健側(cè)肢體上;另1人在臀部墊尿墊、衛(wèi)生紙,大便后清潔整理,還原體位。③預(yù)防便秘,患者不喜歡吃蔬菜,指導(dǎo)患者家屬做各種菜粥,將新鮮水果打汁,鼓勵患者多飲。由于在飲食中增加了纖維素的含量,刺激排便,患者臥床期間大便正常,未發(fā)生便秘。

2.5 壓瘡的預(yù)防 主要在于消除發(fā)生壓瘡的危險因素,注意局部護理和患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防[4]。翻身是預(yù)防壓瘡的有效方法。本例患者翻身受限,需制定特殊的翻身方法,既要預(yù)防壓瘡,又要保持骨折部位不會移位。因腰椎椎體骨折,需要軸線翻身;骨盆不穩(wěn)定骨折需仰臥位禁止翻身;左股骨外固定架固定,患側(cè)翻身受限?；颊邉?chuàng)傷后劇烈疼痛拒絕翻身,因此翻身是護理的難點。針對本例患者的特殊情況,我們制定了個體化翻身計劃,采用仰臥位和右側(cè)臥位2種臥位,翻身角度根據(jù)各部位創(chuàng)傷愈合條件仔細預(yù)算,翻身時既不使骨折移位,也不影響骨折愈合,同時滿足局部減壓的目的,又顧及外固定架的穩(wěn)定。

2.5.1 常規(guī)交接皮膚情況 每班堅持交接皮膚情況,仔細檢查受壓部位有無發(fā)紅、腫脹、水泡,一旦發(fā)現(xiàn)及時處理。本例患者早期醫(yī)囑禁止翻身,術(shù)后2 d交接時發(fā)現(xiàn)尾骶部1 cm×2 cm水泡破潰,使用濕性愈合敷料保護,如有脫落移位及時更換,并記錄時間,注意揭除方法,如揭除敷料時注意對角拉,3周后破潰處完全愈合。

2.5.2 仰臥位護理 患者體位呈仰臥位時腳跟和骶部受壓。我們采用從左大腿外固定架至小腿足踝處墊下肢墊,保持左下肢整體及足跟懸空,避免壓迫左下肢及外固定架,導(dǎo)致外固定受力后移位,影響固定效果;并在右側(cè)墊R型墊,高度約 10°,在有限范圍降低尾骶部壓力。

2.5.3 右側(cè)臥位護理 患者需2人幫助翻身,1人站在患者右側(cè)一手扶腰部,一手扶臀部,保持腰椎呈軸線;另1人站在患者左側(cè),一手扶尾骶部,一手扶左側(cè)膝關(guān)節(jié)處,保持外固定架呈直線,翻身時應(yīng)特別注意防止骨盆骨折處移位。因患者骨盆有不穩(wěn)定骨折,角度不可太大 30°即可,在后背處放 R型墊;左下肢墊枕頭,高度與腰骶部同高。④坐位時,床頭揺高30°,每次不超過30 min。

2.6 早期康復(fù)鍛煉 患肢功能鍛煉,可以促進骨折愈合,減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)疏松等多種并發(fā)癥,使骨折肢體迅速恢復(fù)正常功能[5]。本例患者臥床時間長,康復(fù)鍛煉除了常規(guī)進行預(yù)防肺部并發(fā)癥,主要進行患肢功能鍛煉。方法是維持患肢肢體功能位,并進行患肢肌肉等長收縮運動,同時鍛煉鄰近關(guān)節(jié)或鄰近可活動關(guān)節(jié)的運動,如直腿抬高練習以及足趾各關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸和環(huán)繞運動,每小時5～10下,以患者可以忍受疼痛和不感到疲勞為度?；颊吣軌蛑鲃优浜厦咳盏墓δ苠憻?屈髖3周可達到50°。鍛煉結(jié)果可滿足生理需要,足趾各關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍與健側(cè)無差異。因左下肢外固定架外側(cè)釘子距膝關(guān)節(jié)只有10～15 cm,膝關(guān)節(jié)屈曲受限,且屈曲狀態(tài)疼痛劇烈,屈曲時只有10～15°,伴有膝關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)粘連、屈曲受限。拆除外固定架后需進一步治療。

3 體會

本例患者在護理中區(qū)別于普通骨科患者的常規(guī)護理,我們制定了個體化護理計劃,找出護理重點,有針對性地進行護理,采取行之有效的措施,有效預(yù)防了部分護理并發(fā)癥。針對各階段護理小結(jié)如下:①創(chuàng)傷引起的精神障礙在護理中評估和實施護理計劃周全,患者此階段康復(fù)滿意。②皮膚護理存在不足,患者因病情需要限制翻身,但是適度的翻身可以預(yù)防壓瘡,不會造成骨折移位。通過此病例我們在今后護理工作中需要認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。③股骨外固定架的使用影響了膝關(guān)節(jié)的活動度,膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵直、粘連、屈曲受限不能得以很好的解決,需醫(yī)護人員在工作中不斷探索,尋找出安全有效的解決方案。

[1]胡軍,王雅琴,敬琳,等.循證護理在嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者護理實踐中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(2):352-353.

[2]胡佩誠,宋燕華.心理衛(wèi)生和精神疾病的護理[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,1999:134.

[3]石榮光,李冬梅,王琳,等.創(chuàng)傷骨折住院患者的心理應(yīng)激與干預(yù)[J].護士進修雜志,2006,21(8):729-730.

[4]王泠.壓瘡的管理(一)[J].中國護理管理,2006,6(1):62-64.

[5]杜克,王守志.骨科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:337.