馮孟哲,常洪波

1 病例介紹

患者,男性,24歲,因“右頸部、左上臂、后背、右大腿、雙小腿多處犬咬傷,出血4 h”急診入院。患者已被相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)定為單純型精神分裂癥,并持有殘疾證書?；颊弑憩F(xiàn)為情感冷漠,對刺激缺乏相應(yīng)的反應(yīng),整日呆在家中,孤僻離群,性格內(nèi)向,意志消沉,生活懶散,缺乏進(jìn)取心;長期服用利培酮2/d,每次3 mg,否則難以自制,四處無目的走動(dòng)。患者于2009年7月8日下午外出閑逛,翻籬笆入鄰家院內(nèi),被3條長1 m左右狼狗撲倒撕咬。由于患者反應(yīng)遲鈍,感覺麻木,未能及時(shí)脫逃,嚴(yán)重創(chuàng)傷后掙脫回家,臥床,多處傷口血流不止,并拒絕接受任何治療,自訴疼痛可以忍耐。父母撥打110后,由民警強(qiáng)制送至我院接受治療。首先用清水、肥皂水徹底清洗傷口,然后用碘伏常規(guī)消毒傷口周圍皮膚后,給予局部麻醉(1%利多卡因)以減輕再次沖洗時(shí)患者的疼痛。用戴無菌手套的手指探查(或用無菌止血鉗)傷口的深度及周圍組織受損情況。右頸部一3.5 cm咬傷、深約 1 cm,另有3個(gè)0.5 cm裂口、滲血、未傷及肌肉。左上臂一個(gè)3.5 cm咬傷,皮裂開,傷及肌肉。后背多處抓咬痕,滲血,未傷及皮下。右大腿有6個(gè)1～5 cm左右牙孔,傷口貫通,皮膚撕裂傷,肌肉外翻、脫套傷,局部腫脹淤血,出血較多。右小腿有6個(gè)1～4 cm左右皮裂傷、牙孔,全身多處滲血。左跟腱附近一個(gè)4 cm傷口撕裂傷,深約1 cm,未傷及肌腱。右頸部、左上臂、左跟腱、右大腿、雙小腿撕裂傷超過1 cm的傷口均徹底清除無生機(jī)的組織,修剪皮緣。右大腿、右小腿多個(gè)牙孔外口小,內(nèi)腔較大,皮膚脫套,適當(dāng)擴(kuò)大外口,徹底清創(chuàng),其他未傷及真皮的傷口行消毒處理。傷口清創(chuàng)完畢再用生理鹽水、3%過氧化氫溶液、生理鹽水、碘伏順序反復(fù)沖洗傷口2遍,消毒浸泡時(shí)間一般達(dá)30 min左右。傷口周圍用狂犬病人免疫球蛋白20 U/kg浸潤注射,再用單純間斷縫合法和褥式縫合法縫合皮膚及張力較大的肌肉或腱膜?？p合時(shí)盡量保證不留殘腔,皮緣對齊,又不過于嚴(yán)密影響引流,所有皮裂傷傷口均放置引流條24 h后拔除,對于有明顯感染的傷口予更換引流條隔日換藥,必要時(shí)拆除部分縫線。有滲出的傷口用無菌紗布松散包扎,保持透氣。術(shù)后予注射狂犬疫苗及破傷風(fēng)抗毒素,常規(guī)給予一定量的抗生素,對預(yù)防傷口感染有良好效果?；颊弋?dāng)晚發(fā)熱39°左右,予退熱、止痛治療后好轉(zhuǎn)[1]?；颊叩?天病情穩(wěn)定,除右大腿及右小腿各1個(gè)傷口有紅腫,經(jīng)反復(fù)換藥于25 d左右Ⅱ期愈合外,其他傷口均于48 h內(nèi)拔除引流條Ⅰ期愈合。急診用藥:①破傷風(fēng)抗毒素注射液1 500 U肌內(nèi)注射;②凍干人用狂犬病疫苗1支肌內(nèi)注射;③狂犬病人免疫球蛋白20 U/kg浸潤注射;④輸液抗炎治療3 d;⑤退熱及對癥止痛治療。

2 討論

犬咬傷傷口,一般說來污染較重,除咬傷的污染及咬傷時(shí)衣服碎片等雜物咬入傷口,重要的是犬類口腔內(nèi)不僅細(xì)菌含量高,而且菌種多,特別是厭氧菌,除破傷風(fēng)桿菌和氣性壞疽桿菌族外,常見的有梭狀桿菌、產(chǎn)黑類桿菌、口腔類桿菌、消化道球菌、出血性、敗血性巴斯得菌及螺旋體等,加之局部傷口深,組織破壞多,利于細(xì)菌繁殖尤其是厭氧菌。創(chuàng)口清創(chuàng)后,原則上不作Ⅰ期縫合(同戰(zhàn)傷傷口初期處理原則),以利引流。但對嚴(yán)重的犬咬傷尤其是手足部皮膚撕脫傷合并肌腱損傷、神經(jīng)損傷、頭面部及頸部損傷等不予縫合,僅做清創(chuàng)止血引流,將嚴(yán)重影響患者的機(jī)體功能和美觀,延長愈合時(shí)間。故有學(xué)者提出,對特殊部位的傷口縫合與否,應(yīng)權(quán)衡利弊。據(jù)王志興等[2]報(bào)道,對62例頜面部犬咬傷患者進(jìn)行Ⅰ期縫合和修復(fù)后,獲得滿意效果。本例患者由于急診入院時(shí)出血嚴(yán)重,關(guān)鍵部位損傷多,程度深,在傷口清創(chuàng)徹底后放置引流條的情況下,對于大多傷口進(jìn)行了及時(shí)的縫合,效果良好。

狂犬病毒屬彈性病毒科RNA病毒,病毒經(jīng)皮膚或黏膜破損處侵入機(jī)體后,與神經(jīng)組織有強(qiáng)大的親和力。病毒不隨血流傳播,在傷口局部肌細(xì)胞停留72 h(最長2周以上)才能進(jìn)入末梢神經(jīng),并沿神經(jīng)軸索向心性擴(kuò)散,這就給沖洗傷口中病毒和阻止病毒進(jìn)入末梢神經(jīng)提供了有利時(shí)機(jī)。對傷口早期消毒、清創(chuàng)處理,并全程規(guī)范注射狂犬疫苗,若傷口深則注射破傷風(fēng)抗毒素及狂犬病免疫球蛋白(或狂犬病抗毒血清)?？袢∶庖咔虻鞍椎挠梅ò匆?guī)定用量做傷口底部及傷口周圍浸潤注射,是防止犬、貓咬傷后發(fā)病的重要措施[3]。

衛(wèi)生部《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范(試行)》(2006)將狂犬病暴露分為3級,并對暴露程度、處置原則進(jìn)行了規(guī)定。Ⅰ級暴露中與宿主動(dòng)物的接觸方式(符合以下情況之一者)為:①接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物;②完好的皮膚被舔。暴露程度為無,處置原則為確認(rèn)病史可靠則不需處置。Ⅱ級暴露中與宿主動(dòng)物的接觸方式(符合以下情況之一者)為:①裸露的皮膚被舔;②無出血的輕微抓傷或擦傷。暴露程度為輕度,處置原則為立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。Ⅲ級暴露中與宿主動(dòng)物的接觸方式(符合以下情況之一者)為:①單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷;②破損皮膚被舔;③黏膜被動(dòng)物體液污染。暴露程度為嚴(yán)重,處置原則為立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑(動(dòng)物源性抗血清或人源性免疫球蛋白)。狂犬病疫苗接種程序?yàn)橐话阋吲c0(注射當(dāng)天)、3、7、14、28 d各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量(兒童用量相同)。注射部位為上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)注射。禁止臀部注射[4]。

此外,值得注意的是由于患者患有精神疾病,反應(yīng)功能受到影響,在病史采集上應(yīng)該注意內(nèi)容的詳實(shí)及正誤。由于初期患者有消極行為(自傷、自殺)意向造成對自己傷情的漠視,未能及時(shí)脫逃,致使創(chuàng)傷進(jìn)一步加重,拒絕就醫(yī)延誤了診療的時(shí)間,均給未來的預(yù)后造成了嚴(yán)重影響。除了進(jìn)行對癥治療外,應(yīng)關(guān)注其精神狀態(tài),保證順利渡過愈合期。

[1] Meyer H.Animal as sources of infections in humanssalmonellosis[J].Dtsch Tierarztl Wochenschr,1999,106(8):344-351.

[2]王志興,張洪杰,嚴(yán)穎彬.頜面部犬咬傷的治療及缺損修復(fù)[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,13(2):290-261,271.

[3]王霞.犬咬傷者2159例的治療與調(diào)查[J].職業(yè)與健康,2006,22(6):440.

[4]沈洪.急診醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:107-108.