沈海濱，王海明，蔡群，魯穎

充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染的診治

沈海濱，王海明，蔡群，魯穎

目的：探討充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染的診治。方法：回顧分析3例遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染病例的診治。結(jié)果：3例經(jīng)抗感染等治療無(wú)效，全部再次手術(shù)取出補(bǔ)片，經(jīng)換藥后治愈。隨訪至今疝未復(fù)發(fā)。結(jié)論：遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染的發(fā)生機(jī)制、發(fā)病率尚未有統(tǒng)一觀點(diǎn)，一旦發(fā)生，均需再次手術(shù)取出補(bǔ)片。

疝；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；感染

1989年，Lichtenstein首先應(yīng)用Marlox補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝，開創(chuàng)了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)代。近10年來(lái)在我國(guó)得到廣泛的應(yīng)用，各種補(bǔ)片相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥也孕育而生，其中遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染較為少見。我院自2000年—2009年10月，應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片行充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)452例，共出現(xiàn)3例遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組3例遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染，其中2例為腹股溝疝，1例臍疝。1例術(shù)后8個(gè)月發(fā)生，1例術(shù)后13個(gè)月發(fā)生，1例臍疝術(shù)后5年發(fā)生。表現(xiàn)為局部疼痛、發(fā)紅、腫脹、滲液、竇道形成、膿性滲出等。滲出液培養(yǎng)，2例為大腸桿菌，1例為金黃色葡萄球菌。2例腹股溝疝手術(shù)方式采用聚丙烯網(wǎng)塞和平片行充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，臍疝采用聚丙烯網(wǎng)塞行充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。補(bǔ)片固定線2例為普通絲線，1例為愛惜康的2-0普里林線。圍術(shù)期均應(yīng)用抗生素。

2 治療方法

2例腹股溝疝均先靜脈應(yīng)用抗生素，局部紅外線照射、金黃散外敷，效果均不佳。1例早期自行破潰流液，1因疼痛、腫脹不能緩解，局部出現(xiàn)波動(dòng)而行切開引流，以后每天予換藥。治療45 d和15 d后無(wú)效，于硬膜外麻醉下行補(bǔ)片取出術(shù)。1例臍疝因經(jīng)濟(jì)問題，就診時(shí)已經(jīng)破潰、流膿，未靜脈應(yīng)用抗生素，經(jīng)換藥數(shù)天后于局麻下取出補(bǔ)片。術(shù)中均發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片與組織接觸部分已被纖維組織包裹，但網(wǎng)塞的內(nèi)層未被組織包裹，呈裸露狀態(tài)，色變黑，網(wǎng)塞內(nèi)有積液或積膿及壞死組織。予緊貼補(bǔ)片將補(bǔ)片從纖維組織中完全剪除，并仔細(xì)取出縫線，均發(fā)現(xiàn)原內(nèi)環(huán)及腹橫筋膜處均有較厚的纖維結(jié)締組織。創(chuàng)口均不縫合，予清潔換藥。

3 結(jié)果

3例遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染均再次手術(shù)取出補(bǔ)片，經(jīng)25～43 d（平均33 d）換藥，傷口均愈合。隨訪至今，尚未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。

4 討論

Gilbert于1992年首次報(bào)道了使用疝環(huán)充填式修補(bǔ)法治療腹股溝疝，首先采用傘形聚丙烯網(wǎng)填塞疝環(huán)缺損，充填物可以在塞入疝環(huán)后自動(dòng)撐開并附著于周圍組織，然后置網(wǎng)片加強(qiáng)腹股溝管后壁，網(wǎng)片和充填物均不縫合。Rutkow和Robbins則建議把傘形充填物固定于疝環(huán)，成型補(bǔ)片固定于聯(lián)合腱、髂恥束、腹股溝韌帶。國(guó)內(nèi)有人主張傘形充填物連續(xù)縫合在腹橫筋膜上，而把補(bǔ)片的外緣縫合于腹股溝韌帶和髂恥束上，補(bǔ)片下方要超出恥骨1～2 cm，內(nèi)側(cè)縫在聯(lián)合腱上，進(jìn)而演變成國(guó)內(nèi)目前使用的疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。因其操作簡(jiǎn)單、損傷小、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后能早期活動(dòng)，很快恢復(fù)日常生活和工作，對(duì)大的斜疝和復(fù)發(fā)疝同樣有效，手術(shù)適應(yīng)證幾乎拓展到任何類型的腹股溝疝和臍疝，是國(guó)內(nèi)外目前流行的疝修補(bǔ)術(shù)。我院自2000年開展充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)方式參照上述的術(shù)式，應(yīng)用的補(bǔ)片的主要為美國(guó)巴德和德國(guó)貝朗生產(chǎn)的成型補(bǔ)片，包括一個(gè)錐形的充填物和一片帶孔的平片，其材質(zhì)均為聚丙烯，補(bǔ)片具有良好的組織相融性,為不可吸收材料,采用單股比編織,每個(gè)空隙均大小10 u,不宜細(xì)菌隱藏,同時(shí)中性粒細(xì)胞能自由出入,所以有很強(qiáng)的抗感染力。

根據(jù)國(guó)外的大綜病例報(bào)道，疝修補(bǔ)術(shù)為無(wú)菌手術(shù)，無(wú)論應(yīng)用補(bǔ)片與否，其感染發(fā)生率基本是一致的，總體發(fā)生率較低。1993年Gilbert和Felton回顧了1834例無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和659例傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，前者感染發(fā)生率為0.8%，后者為1%，兩者無(wú)顯著差異。術(shù)后感染主要為切口感染，遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染發(fā)生比較罕見。臨床上表現(xiàn)為術(shù)后幾周甚至數(shù)年后才出現(xiàn)的急性炎癥反應(yīng)，或類似于切口脂肪液化，可以形成慢性竇道，部分補(bǔ)片外露。本組3例中2例表現(xiàn)為切口部位的疼痛、腫脹、發(fā)紅，血常規(guī)及CRP均輕度升高，繼而出現(xiàn)局部積液征象，B超檢查均提示切口下方有不規(guī)則液性暗區(qū)，引流后證實(shí)為膿性液體，且累及補(bǔ)片。作者認(rèn)為，根據(jù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)病史、術(shù)區(qū)的急性炎癥癥狀、B超檢查提示術(shù)區(qū)積液累及補(bǔ)片，遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染的診斷不難。

有學(xué)者認(rèn)為，使用聚丙烯材料的疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)感染，早期不一定需要取出補(bǔ)片[1]。作者認(rèn)為雖然聚丙烯補(bǔ)片有較強(qiáng)的抗感染能力，一旦遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染診斷明確，均應(yīng)再次手術(shù)取出補(bǔ)片。本組病例中第1例因醫(yī)患雙方均懼怕手術(shù)，經(jīng)45 d的抗感染、引流、換藥，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，最終仍行手術(shù)取出補(bǔ)片。作者認(rèn)為無(wú)禁忌情況下，取出補(bǔ)片應(yīng)選用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉或全麻，局麻手術(shù)不能得到患者的良好配合，手術(shù)應(yīng)完全清除補(bǔ)片及縫線，又要盡可能多保留補(bǔ)片下方的纖維組織。但取出補(bǔ)片手術(shù)操作往往相當(dāng)?shù)睦щy，本組3例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片底部與纖維組織融合，邊界很難區(qū)分。我們的經(jīng)驗(yàn)是，提起補(bǔ)片，用刀片緊貼補(bǔ)片分離，把補(bǔ)片從纖維組織中剔除。本組病例隨訪至2009年10月，均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，這與Delikoukos報(bào)道相同[2]。究其原因，可能是因?yàn)檠a(bǔ)片植入后補(bǔ)片周圍大量的纖維組織增生，加強(qiáng)了局部的薄弱。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在補(bǔ)片植入后，在組織內(nèi)源性纖維蛋白凝膠的作用下，數(shù)分鐘內(nèi)就可與組織粘合,大量的成纖維母細(xì)胞可進(jìn)入補(bǔ)片,使補(bǔ)片與組織固定,且補(bǔ)片周圍大量的纖維組織增生。

遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染至今尚無(wú)大綜病例報(bào)道，故其發(fā)生率至今尚未確定。Delikoukos報(bào)道1 452例疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，其中5例發(fā)生了遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染，發(fā)生率為0.35%[3]。而我院的發(fā)生率為0.66%。遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染的原因尚未明了，從我院的病例分析，可能與以下原因有關(guān)：⑴術(shù)者的操作。因本組病例均為我院開展此項(xiàng)手術(shù)后的早期病例，手術(shù)操作相對(duì)生疏。⑵補(bǔ)片材料。本組均為聚丙烯網(wǎng)片，但發(fā)生率是否高于其他材料目前尚無(wú)統(tǒng)計(jì)。⑶術(shù)式。本組3例均為充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，而本院2004年起也開展Lichtenstein手術(shù)，至今尚未發(fā)生遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染。作者認(rèn)為，因傘狀充填物體積較大，術(shù)后充填物中間易形成血清腫，可能更易發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染，有待統(tǒng)計(jì)對(duì)比。遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染可能與術(shù)后早期術(shù)區(qū)的輕微積液、血腫有關(guān)，而這些術(shù)后輕微的并發(fā)癥經(jīng)抗生素應(yīng)用后，患者無(wú)不適癥狀，往往被外科醫(yī)生所忽視。以后一旦出現(xiàn)患者機(jī)體免疫力低下等因素，出現(xiàn)了遲發(fā)性補(bǔ)片深部感染。雖遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染的原因不明，為減少并發(fā)癥，應(yīng)做到[4]：⑴熟悉腹壁疝的解剖，規(guī)范無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的操作，術(shù)中嚴(yán)格止血和無(wú)菌操作；⑵嚴(yán)格掌握補(bǔ)片的適應(yīng)癥，嵌頓疝局部炎癥者應(yīng)避免應(yīng)用補(bǔ)片。⑶選擇合適的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式，如I型腹股溝疝盡量選用Lichtenstein手術(shù)。⑷規(guī)范的圍術(shù)期抗生素應(yīng)用。⑸補(bǔ)片固定應(yīng)用單股的不可吸收線，如強(qiáng)生的2-0普里林線。⑹傘形充填物可根據(jù)患者情況適當(dāng)?shù)男藜?，縮小補(bǔ)片中的空腔。⑺術(shù)后出現(xiàn)局部積液，如需引流，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并延長(zhǎng)抗生素使用。

目前遲發(fā)性補(bǔ)片深部感染的報(bào)道較少，隨著補(bǔ)片的普及，我們每天都在開展大量的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，相信將來(lái)病例數(shù)將隨之增多，其發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制也會(huì)被證實(shí)。

[1]李基業(yè).疝修補(bǔ)材料類型及有關(guān)并發(fā)癥[J].臨床外科學(xué)雜志, 2006,11(16):687,689.

[2]Delikoukos S,Tzovaras G,Liakou P,et al.Late-onset deep mesh infection after inguinal hernia repair[J].Hernia,2008,12(1):107.

[3]Tolino,Mariano Jose.Tripoloni,et al.Late-onset deep mesh infec?tion after inguinal hernia repair[J].Hernia,2007,11(1):15.

[4]陳雙,曾德強(qiáng).疝修補(bǔ)術(shù)后人工補(bǔ)片感染的防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(6):343.

（收稿：2009-12-10修回：2010-05-16）

（責(zé)任編輯周振理）

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10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.029

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