陳友法，曹敏霞，袁紅科

急性粘連性小腸梗阻的手術(shù)時機(jī)

陳友法，曹敏霞，袁紅科

目的：探討急性粘連性小腸梗阻的手術(shù)時機(jī)。方法：回顧性分析手術(shù)治療的96例急性粘連性小腸梗阻的臨床資料。9例入院時即為腸絞窄壞死，行腸切除吻合術(shù)；87例非手術(shù)治療無效后轉(zhuǎn)為手術(shù)，行腸粘連松解術(shù)73例，壞死腸管切除吻合術(shù)10例，小腸內(nèi)固定術(shù)3例，腸短路吻合術(shù)1例。結(jié)果：1例術(shù)后第3 d死亡；95例治愈。68例隨訪0.5～13年，8例復(fù)發(fā)，經(jīng)藥物治療痊愈。結(jié)論：急性粘連性小腸梗阻在非手術(shù)治療時應(yīng)動態(tài)觀察病情，結(jié)合影像學(xué)資料綜合判斷，及時察覺腸絞窄早期征象，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)。較長時間不緩解或反復(fù)發(fā)作者，也應(yīng)積極手術(shù)治療。

急性粘連性小腸梗阻；外科手術(shù)；時機(jī)

目前腹部手術(shù)后粘連已成為小腸梗阻的首位病因，占腸梗阻病因的60%以上[1]。小腸絞窄是其嚴(yán)重階段，若不及時解除梗阻，腸管則缺血壞死，繼而發(fā)生嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染及全身中毒反應(yīng)。因此，及時察覺腸絞窄早期征象，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)是降低并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。我院1994年8月—2009年8月手術(shù)治療96例腹部手術(shù)后急性粘連性小腸梗阻，現(xiàn)就其手術(shù)時機(jī)進(jìn)行探討。

1 臨床資料

本組96例，男57例，女39例；年齡15～72歲，平均42.5歲。發(fā)病至就診時間2～72 h，平均26 h。均有腹部手術(shù)史，其中闌尾切除術(shù)38例，婦科盆腔手術(shù)21例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)6例，外傷性腸破裂腸修補(bǔ)/腸切除術(shù)7例，外傷性脾破裂脾修補(bǔ)/脾切除術(shù)5例，胃腸道惡性腫瘤手術(shù)（此次梗阻排除腫瘤因素）8例，粘連性小腸梗阻松解/腸切除術(shù)5例，其他腹部手術(shù)6例。均出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀，體檢為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)，腹部X線平片、CT、B超或消化道造影示機(jī)械性小腸梗阻。

2 治療方法

9例入院時即為急性絞窄性小腸梗阻，均繼發(fā)腸壞死而行腸切除吻合術(shù)。

87例先行非手術(shù)治療，具體措施為禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，積極抗感染、解痙，糾正低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，溫肥皂水低壓灌腸等。每2～4 h重復(fù)1次腹部體檢（若患者主訴不適則隨時進(jìn)行）；每8～12 h腹部平片復(fù)查，動態(tài)觀察腸管擴(kuò)張程度及腸腔液平變化；部分病例行泛影葡胺溶液消化道造影；適時腹部CT、B超檢查了解腸梗阻情況。16例經(jīng)胃管注入76%泛影葡胺溶液100 mL夾閉胃管2 h，分別于4、8、12、24 h攝腹部平片，24 h均不能到達(dá)盲腸而果斷手術(shù)，1例已存在腸壞死行腸切除，15例有不同程度腸壁水腫、淤血，腹腔積液等早期腸絞窄表現(xiàn)。53例在觀察過程中有腸絞窄趨勢及時手術(shù)，其中9例行腸切除。12例治療5～7 d后癥狀、體征無明顯加重，也無好轉(zhuǎn)趨勢而手術(shù)治療。6例既往已有3～5次發(fā)作，經(jīng)藥物治療緩解行擇期手術(shù)。

本組共行腸粘連松解術(shù)73例，壞死腸管切除吻合術(shù)19例，小腸內(nèi)固定術(shù)3例，腸短路吻合術(shù)1例。

3 結(jié)果

本組1例65歲患者術(shù)后第3 d死亡，死因?yàn)槟c壞死繼發(fā)急性彌漫性腹膜炎、中毒性休克、多臟器功能衰竭。95例治愈，術(shù)后發(fā)生器官功能不全6例，肺部感染5例，切口感染19例（4例切口全層裂開二次減張縫合），經(jīng)相應(yīng)處理后均治愈。68例隨訪0.5～13年，平均6.7年，8例復(fù)發(fā)（1例2次復(fù)發(fā)），經(jīng)藥物治療痊愈。

4 討論

對腹部手術(shù)后粘連性小腸梗阻是否采取積極的手術(shù)治療尚有爭論。因目前尚無防止粘連的方法，術(shù)后還會發(fā)生粘連，并可能使粘連的面積越來越大，程度越來越重。因此，主張粘連性腸梗阻先采取非手術(shù)治療，待有絞窄或腹膜炎或癥狀不能緩解時，方采取手術(shù)治療，以致有一部分病人待至非手術(shù)治療無效時，腸管已有明顯水腫、缺血需行腸切除，這時腹腔內(nèi)已有明顯的炎癥與炎性滲出物[2]，術(shù)后易有腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥。術(shù)前如何既有效解除梗阻，又避免腸壞死發(fā)生，是一個值得探討的問題。

對于粘連性小腸梗阻，鑒別其是單純性還是絞窄性極為重要，因兩者在治療方式及預(yù)后上有很大不同。但因缺乏敏感、特異的方法，目前它們的鑒別有一定困難，大多仍是依靠腸梗阻的發(fā)病情況、癥狀、體征及必要的輔助檢查來進(jìn)行診斷。

臨床上由單純性腸梗阻演進(jìn)為絞窄性腸梗阻是一個漸進(jìn)的過程，臨床醫(yī)生必須全面掌握病史，動態(tài)觀察，進(jìn)行病情變化前后的對比分析，及早發(fā)現(xiàn)腸絞窄的早期信號。這個漸進(jìn)過程主要有兩個特點(diǎn)：⑴陣發(fā)性腹部絞痛發(fā)作越來越頻繁，特別是陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛是緊急手術(shù)的強(qiáng)烈指征，此時極可能已有腸管的血供障礙。根據(jù)李寧[1]的經(jīng)驗(yàn)，此類病人的剖腹探查很少有陰性，而腸絞窄至腸壞死則屬多見。⑵腹痛、腹部壓痛或腹脹加劇，疼痛局限化，逐漸出現(xiàn)腹肌緊張征象。

出現(xiàn)以下情況時，常預(yù)示已有腸絞窄、腸壞死存在，手術(shù)應(yīng)刻不容緩：⑴出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征且不斷加重。⑵移動性濁音陽性，腹腔積液，腹穿液為血性或暗褐色液體。⑶血性胃內(nèi)容物、血便。⑷病情進(jìn)展快，早期出現(xiàn)全身情況變化，有發(fā)熱或體溫不升、血壓下降、脈搏增快等休克表現(xiàn)。⑸出現(xiàn)固定壓痛腸型，或明顯壓痛的不對稱腫塊（脹大腸袢），不隨體位而改變者。⑹腸鳴音由高亢變?nèi)趸蛳А?/p>

在過去，外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)以及對潛在疾病的準(zhǔn)確評估，曾是指導(dǎo)腸梗阻治療選擇最重要的指南?，F(xiàn)在，結(jié)合腹部影像學(xué)資料，我們可以做出更準(zhǔn)確的判斷。

動態(tài)觀察腹部平片，凡出現(xiàn)下列X線征象之一者，都有腸絞窄壞死可能[3]，為及時手術(shù)指征：⑴孤立、逐漸脹大的、位置固定的、呈“咖啡豆”、“C”字形等腸袢者。⑵腸袢內(nèi)液體逐漸增多，導(dǎo)致氣體分布為一串小氣泡，即所謂的“串珠狀”征或氣柱降低者。⑶腸袢內(nèi)液體充滿，呈“假腫瘤”征者。⑷腸管排列紊亂，出現(xiàn)“空回腸換位”征者。⑸盆腔腸間隙增寬，提示腹腔積液者。⑹腸蠕動減弱，致階梯狀液平上、下移動減弱甚至消失者。該方法簡單易行，能客觀反映病情變化，尤適于基層醫(yī)院應(yīng)用。

CT特別是螺旋CT，不僅能提示腸梗阻的具體原因和部位，而且在判斷早期腸絞窄方面有很大優(yōu)勢，有時能在臨床體征出現(xiàn)以前提示梗阻腸段發(fā)生絞窄，其征象為：⑴腸壁呈環(huán)形對稱性增厚，厚度約在0.5～1.0 cm，可呈節(jié)段性分布。腸壁出現(xiàn)分層改變，表現(xiàn)為“靶征”或稱“雙暈征”，為黏膜下層水腫增厚的征象。在空腸可見擴(kuò)張腸管環(huán)狀皺襞的消失。⑵增強(qiáng)掃描時，病變處腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化明顯減弱。延遲掃描時，正常腸壁強(qiáng)化現(xiàn)象已消失，而病變處腸壁出現(xiàn)強(qiáng)化，隨時間延長可達(dá)正常腸壁的強(qiáng)化程度。⑶腸扭轉(zhuǎn)時光滑的鳥嘴征因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，變?yōu)殇忼X狀的鳥嘴征。⑷腸系膜密度增高模糊，呈云霧狀。腸系膜血管失去正常結(jié)構(gòu)，變粗并由梗阻處向外呈放射狀。⑸腹水出現(xiàn)，開始為少量，聚集在腹膜間隙內(nèi)，逐漸變?yōu)榇罅?，彌漫分布，使腹腔及系膜密度升高。⑹腸壁梗死時，可見腸壁內(nèi)積氣。腸系膜靜脈與門靜脈內(nèi)亦可見氣體影，增強(qiáng)掃描時可發(fā)現(xiàn)腸系膜動、靜脈血栓形成。CT可顯示腹部平片不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙的病理改變等，并能全面了解整個胃腸道的解剖關(guān)系，對于觀察病情和指導(dǎo)治療有重要意義。而且具有快速、簡便、非侵入性的特點(diǎn)，可作為腸梗阻的首選檢查方法。

對于粘連性小腸梗阻，可以通過記錄水溶性造影劑到達(dá)盲腸的時間來推測非手術(shù)治療能否獲得成功。吞服水溶性造影劑后，24 h不能到達(dá)結(jié)腸，可視為手術(shù)指征。本組16例據(jù)此探查，1例已有腸壞死。筆者認(rèn)為，該方法判斷手術(shù)時機(jī)簡單、可靠、安全。

B超也被臨床用于腸梗阻的診斷。如下聲像特點(diǎn)常為腸絞窄的線索：⑴擴(kuò)張的腸袢呈麻痹狀態(tài)。⑵失去蠕動功能的腸袢近端小腸仍具有蠕動功能。⑶腹腔滲液的快速積聚。腹部超聲的價(jià)值已逐漸被臨床重視。

關(guān)于非手術(shù)治療的時間，不宜作統(tǒng)一規(guī)定，應(yīng)遵循個體化原則。有學(xué)者指出，粘連性小腸梗阻治療24 h后，癥狀不減輕或反而加重者，或者有頻繁、劇烈、解痙藥物不能緩解的腹痛時，即使沒有腸絞窄，也應(yīng)抓緊時間進(jìn)行手術(shù)治療。理由主要有3點(diǎn)：⑴這種情況下只有去除梗阻因素才能獲得腸梗阻治愈的希望，過分強(qiáng)調(diào)胃腸減壓等非手術(shù)治療，不適當(dāng)?shù)赝涎邮中g(shù)時間，常會導(dǎo)致腸絞窄等不良后果。⑵術(shù)前診斷絞窄性腸梗阻往往并不容易，即使是有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，術(shù)前診斷為單純性腸梗阻的病例中，有31%手術(shù)證實(shí)已為絞窄性腸梗阻。⑶對于有腹部手術(shù)史的病人，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，絕不能武斷地認(rèn)為僅僅是單純性粘連而忽視合并腸扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝的可能。

對于非手術(shù)治療有一定效果而又較長時間(一般不超過1周)不緩解的亞急性腸梗阻，或反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻，伍曉汀等[4]主張積極手術(shù)治療，認(rèn)為這兩種情況表明，梗阻腸管已有明顯的狹窄，腸內(nèi)容物通過受阻，長期反復(fù)藥物治療，會導(dǎo)致腸缺血或病人全身情況惡化，只有手術(shù)才能有效地解除梗阻。本組12例亞急性腸梗阻患者，1例行小腸內(nèi)固定術(shù)，11例行腸粘連松解術(shù)。反復(fù)發(fā)作的6例，1例行小腸內(nèi)固定術(shù)，5例行腸粘連松解術(shù)。上述17例隨訪6～13年，除2例于術(shù)后3年、5年各復(fù)發(fā)1次外，其余未見復(fù)發(fā)病例。

應(yīng)該說，用腸梗阻的診治水平作為衡量一名外科醫(yī)生是否合格的標(biāo)準(zhǔn)是有道理的。在非手術(shù)治療期間，我們必須牢記腸梗阻病情變化快這一特點(diǎn)，腸梗阻從單純發(fā)展到絞窄是一個連續(xù)的過程。要密切注意病情發(fā)展，留意腹部體征的細(xì)微變化。同時應(yīng)注重聆聽患者自我癥狀的主訴，因?yàn)榛颊甙Y狀是臨床第一手資料，而且癥狀的變化往往預(yù)示著客觀病理生理的改變。根據(jù)病情，靈活運(yùn)用各種輔助檢查，綜合分析判斷。準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)可以挽救小腸乃至患者生命。

[1]李寧.重視腹部手術(shù)后腸梗阻的非手術(shù)治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2008，28(9)：689.

[2]黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量[J].中國實(shí)用外科雜志，2000，20(8)：450.

[3]唐先斌，張永強(qiáng)，游海波，等.急性機(jī)械性腸梗阻手術(shù)指征及時機(jī)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(1)：61.

[4]伍曉汀，周勇.腸梗阻的手術(shù)治療時機(jī)[J].中國實(shí)用外科雜志，2008，28(9)：695.

（收稿：2009-11-20修回：2010-03-10）

（責(zé)任編輯孔棣）

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10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.025

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