何利民，毛建強(qiáng)，朱國榮

Mirizzi綜合征診治分析

何利民，毛建強(qiáng)，朱國榮

目的：探討Mirizzi綜合征的病理特點(diǎn)，總結(jié)、合理的診斷與治療方法。方法：對(duì)36例Mirizzi綜合征患者，均采用手術(shù)治療，分別采用膽囊大部分切除手術(shù)、膽囊切除、膽囊切除加膽總管或肝總管探查或膽腸內(nèi)引流術(shù)。結(jié)果：36例均恢復(fù)良好，30例獲隨訪，隨訪時(shí)間2～15年，平均8年，全部痊愈。結(jié)論：Mirizzi綜合征的病理類型不一，術(shù)前診斷困難，應(yīng)借助多種影像學(xué)技術(shù)，對(duì)不同病理類型的患者應(yīng)采取不同的手術(shù)方法。

Mirizzi綜合征；梗阻性黃疸；手術(shù)方式；診斷方法

Mirizzi綜合征是由于膽囊頸或膽囊管的結(jié)石及炎性病變累及肝總管或膽總管，發(fā)生不同程度的膽道梗阻引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床征候群，其發(fā)病率約是膽囊疾病的1%～3%，我們自1994年1月—2009年12月共收治36例，現(xiàn)就其病理類型、術(shù)前診斷及術(shù)中治療方法分析如下。

1 臨床資料

本組共36例男17例，女19例；年齡33～69歲，平均56.5歲。均有反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛史，同時(shí)伴有不同程度黃疸28例，發(fā)熱16例。病程2～16年，中位病程5.5年。實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素36例，有不同程度的升高，最高180μmol/L，ALP大于180 IU/L 16例，大于130 IU/L 10例，大于55 IU/L 9例，B超檢查均提示膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，確診Mirizzi綜合征16例。CT檢查10例，提示膽囊管、膽總管結(jié)石，膽囊腫大8例，腫囊萎縮2例。ERCP檢查16例，12例顯示肝總管和膽囊管匯合處有狹窄或充盈缺損，提示存在Mirizzi綜合征可能。

2 治療方法

全組36例均經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)，其中2例行腹腔鏡膽囊切除困難，中轉(zhuǎn)開腹。32例擇期手術(shù)，4例急診手術(shù)。按Csendes分型，Ⅰ型21例，行單純膽囊切除術(shù)18例，膽囊大部切除3例；Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，行膽囊切除加膽管修補(bǔ)T管支撐引流12例，膽囊瓣瘺口修補(bǔ)2例；Ⅳ型1例，行肝總管空腸Roux-y吻合術(shù)。

3 結(jié)果

36例恢復(fù)良好，未發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷。其中放置T管12例，術(shù)后1個(gè)月行T管造影正常，2～3個(gè)月拔除T管，未出現(xiàn)膽漏或腹膜炎。隨訪30例，最長15年，平均6.5年，未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄或肝膽管結(jié)石、擴(kuò)張。

4 討論

Mirizzi綜合征的病理解剖基礎(chǔ)是膽囊管與肝總管相鄰且平行，兩者間隔一層纖維膜。在急性膽囊炎時(shí)，膽囊結(jié)石一旦嵌頓于膽囊管或膽囊頸管內(nèi)，有可能造成對(duì)肝總管的壓迫，使近側(cè)肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，臨床上出現(xiàn)急性膽管炎、梗阻性黃疸的癥狀。慢性病人膽囊管阻塞反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊與肝總管炎性粘連，引起狹窄梗阻，臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)。加之結(jié)石的長期嵌頓，可使膽囊管及肝總管側(cè)壁發(fā)生慢性局灶性潰瘍壞死而引起膽囊管膽管瘺等。1989年Scendes綜合分析，并認(rèn)為本癥和膽囊膽管瘺是同一復(fù)雜病理過程的不同階段，并作了統(tǒng)一分類：Ⅰ型為膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓并壓迫膽總管；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺口徑小于膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為瘺口徑大于膽總管周徑的2/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞膽總管壁。本組Ⅰ型21例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。

本病的臨床表現(xiàn)近似于膽總管結(jié)石，均有不同程度的膽絞痛、黃疸、發(fā)熱，通常伴有反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎病史，伴總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，均為結(jié)石壓迫膽總管所致，診斷特異性較低。本組的術(shù)前診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查B超與CT表現(xiàn)：⑴膽囊管以上膽管（包括肝總管）擴(kuò)張；⑵膽囊頸結(jié)石嵌頓；⑶從擴(kuò)張的肝總管突變至結(jié)石以下正常的膽總管。本組術(shù)前B超確診16例。B超發(fā)現(xiàn)膽囊管、膽總管、門靜脈呈現(xiàn)“三管癥”即可確診。CT檢查對(duì)本病診斷無多大幫助，與B超相仿，但對(duì)鑒別診斷有益。B超聯(lián)合ERCP檢查可明顯提高本病的術(shù)前診斷率，本組曾有16例行ERCP檢查，12例提示存在Mirizzi綜合征。ERCP術(shù)典型的X線表現(xiàn)：肝總管可見邊緣完整充盈缺損，該充盈缺損以上肝總管及肝內(nèi)膽管輕中度擴(kuò)張，同時(shí)合并膽囊萎縮及膽囊結(jié)石。作者認(rèn)為，B超檢查應(yīng)為首選，對(duì)所有懷疑存在本病的病例，建議常規(guī)行ERCP檢查，提高術(shù)前的確診率，以免術(shù)前、術(shù)中認(rèn)識(shí)不足造成醫(yī)源性膽管損傷。非創(chuàng)傷性檢查方法磁共振膽胰管造影診斷價(jià)值高，無明顯副作用，能良好的顯示膽管解剖結(jié)構(gòu)[1]。

隨著腹腔鏡手術(shù)切除膽囊技術(shù)的成熟，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)。困難的腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床上亦越來越多見，如果術(shù)前認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中判斷不周，遇到Mirizzi綜合征易造成膽管損傷，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免了醫(yī)源性膽管損傷。對(duì)于術(shù)前存在阻塞性黃疸或B超提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張且膽囊萎縮、膽囊結(jié)石的病例，最好先行ERCP檢查，排除本病可能，不要輕易行腹腔鏡手術(shù)或強(qiáng)行腹腔鏡切除。

本病需要手術(shù)治療，其手術(shù)原則是切除病變膽囊、取凈結(jié)石、解除梗阻、修復(fù)膽管缺損及通暢膽汁引流。但由于長期炎癥反復(fù)發(fā)作，結(jié)石嵌頓，正常解剖變異，實(shí)施常規(guī)的膽囊切除術(shù)膽管損傷率高。本組36例恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷。作者認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)遵循如下原則：⑴充分暴露膽囊頸管、肝總管、膽總管“三管”關(guān)系，是實(shí)施膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵，切不可盲目結(jié)扎或切除膽囊管，以免損傷膽總管。⑵對(duì)于膽囊三角粘連致密、解剖不清，不必強(qiáng)行分離，可行膽囊大部分切除術(shù)，殘余膽囊壁黏膜用電燒灼，縫合漿肌層，不需放置T管引流。本組3例行膽囊大部分切除術(shù)，術(shù)后未曾發(fā)生膽瘺或膽囊床積液。⑶腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分極易出血、對(duì)其行膽囊前壁大部分切除術(shù)、將膽囊后壁黏膜用電凝鏟破壞，這樣既可避免膽囊床大出血，又達(dá)到了切除膽囊目的[2]。⑷對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型病例，一般行膽囊切除加瘺口修補(bǔ)、瘺口下T管支撐引流術(shù)，原則上不提倡經(jīng)瘺口T管支撐引流，這樣容易造成膽瘺或術(shù)后膽管狹窄，膽囊瓣修補(bǔ)術(shù)一般用于瘺口較大的病例，但要保證膽囊瓣的血供。本組膽囊瓣瘺口修補(bǔ)2例，術(shù)后恢復(fù)良好。⑸對(duì)于Ⅳ型及部分嚴(yán)重Ⅲ型病例，可采用膽囊切除加肝總管空腸Roux-y吻合術(shù)。本組1例Ⅳ型病例行肝總管空腸Roux-y吻合術(shù)，術(shù)后隨訪10年，未曾發(fā)生吻合口狹窄或結(jié)石及肝膽管擴(kuò)張。⑹對(duì)于急性期、炎癥較重的患者腹腔鏡手術(shù)不能判斷膽囊管與右肝管時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離肝外膽管，在靠近膽囊壁處，對(duì)膽囊床與肝外膽管間結(jié)締組織上鈦夾后離斷，不可遠(yuǎn)離膽囊壁直接離斷以免損傷右肝管[3]。

[1]高友福，涂長齡，孫榮勛，等.Mirizzi綜合征的診治探討[J].中國實(shí)用外科雜志，1998，18（2）：98.

[2]趙健民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的預(yù)防和處理[J].中國中西結(jié)合外科雜志，2009，15（2）：133.

[3]張凱松，洪宇明，黃迅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因與防治[J].中國中西結(jié)合外科雜志，2007，13（5）：475.

（收稿：2009-12-26修回：2010-04-08）

（責(zé)任編輯瞿全）

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