陳素嫣 (浙江永康市紅十字會醫(yī)院 321300)

近年來，由于泌尿生殖道炎性疾病的增多，宮內節(jié)育器的廣泛使用，異位妊娠的發(fā)病率隨之升高。臨床上，典型的異位妊娠診治并無困難，但癥狀、體征不明顯的非典型病例易被誤診及漏診。我院于2004年6月至2009年3月間收治曾被誤診及漏診的異位妊娠病例23例，現(xiàn)將病例資料進行回顧性分析，報道如下：

1 病例資料

1.1 臨床資料 23例均經(jīng)手術及病理檢查確診。年齡17～43歲，平均28.3歲；已婚13例，未婚10例。除5例(21.7%)為初次妊娠外，其余18例(78.3%)均有1次以上的人工流產(chǎn)或分娩史，宮內放置節(jié)育環(huán)11例(47.8%)。有停經(jīng)史18例(78.3%)，腹痛17例(73.9%)，陰道流血11例(47.8%)，肛門墜脹9例(39.1%)，發(fā)熱2例(8.7%)，休克3例(13.0%)，腹部壓痛18例(78.3%)，反跳痛11例(47.8%)，腹肌緊張9例(39.1%)，腹部叩診移動性濁音7例(30.4%)，附件包塊3例(13.0%)，附件觸診不清2例(8.7%)，宮頸舉痛18例(78.3%)，后穹隆飽滿9例(39.1%)。

1.2 誤診及漏診情況 異位妊娠誤診為其他疾病20例(87.0%)，其中誤診為闌尾炎、先兆流產(chǎn)各3例，急性腹膜炎、急性胃腸炎、卵巢腫瘤、早孕、盆腔炎、盆腔炎性包塊、黃體破裂各2例。首次就診時漏診3例(13.0%)，婦科B超檢查和尿絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測均未發(fā)現(xiàn)異常，擬診為月經(jīng)失調，再次就診時確診為異位妊娠。

1.3 結果 23例患者經(jīng)手術治療后痊愈。經(jīng)病理檢查證實，8例(34.8%)為卵巢妊娠，12例(52.2%)為輸卵管妊娠(其中間質部妊娠3例，峽部妊娠3例，壺腹部妊娠4例，傘端妊娠2例)，2例(8.7%)為宮頸妊娠，1例(4.3%)為宮角妊娠。漏診的3例均為特殊部位的異位妊娠，宮頸妊娠、宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠各1例。

2 討論

異位妊娠是婦科的常見疾病，根據(jù)其停經(jīng)、腹痛等癥狀，結合后穹隆穿刺抽出不凝血，β-HCG升高以及婦科B超檢查情況，異位妊娠的診斷并不困難。但在實際臨床工作中，異位妊娠仍易被誤診及漏診。

2.1 詢問病史不仔細，尤其是首診于內、外科時，只重視消化系統(tǒng)和腹部癥狀體征，而忽略了停經(jīng)、陰道流血史，導致誤診，常被誤診為胃腸炎、闌尾炎等。

2.2 某些患者隱瞞病史，特別是一些未婚的低齡女性，堅決否認性生活史、停經(jīng)史和近期內人工流產(chǎn)史。因而，對于生育期女性的急腹癥，各科醫(yī)師都應注意到異位妊娠的可能性，對于患者否認停經(jīng)史及性生活史的情況，醫(yī)師應反復告之隱瞞可能造成的嚴重后果。此外，異位妊娠者β-HCG水平較低，有些患者在停經(jīng)早期有不規(guī)則陰道流血，易被診斷為月經(jīng)失調而漏掉異位妊娠的診斷。對于這類情況，醫(yī)師應詳細詢問陰道流血的情況與既往月經(jīng)有無明顯區(qū)別。血β-HCG檢測有助于診斷及鑒別診斷[1]。

2.3 缺乏認真的鑒別診斷。急性盆腔炎、盆腔炎性包塊和異位妊娠癥狀相似，如腹痛、陰道流血，婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛、附件包塊，B超檢查可見附件包塊和盆腔積液，但盆腔炎一般無停經(jīng)史且盆腔積液量少，為炎性滲出，做后穹隆穿刺可抽出淡黃色或膿性液體，血β-HCG檢查陰性，可早期診斷。卵巢囊腫破裂、黃體破裂等癥狀體征均與異位妊娠相似，查尿妊娠試驗、β-HCG陰性可排除異位妊娠。有些異位妊娠主要表現(xiàn)為陰道流血而腹痛癥狀不明顯，查β-HCG升高，婦科B超未見確切妊娠部位或由于宮腔內積血被誤認為是孕囊，易誤診為宮內妊娠流產(chǎn)。對于這類情況，血β-HCG定量動態(tài)觀察有助于診斷。宮內妊娠流產(chǎn)的β-HCG下降較快，下降半衰期＜1.4d，而異位妊娠流產(chǎn)的β-HCG下降半衰期＞7d。在這一過程中，如有急腹癥應更傾向于診斷為異位妊娠[1]。

2.4 特殊部位異位妊娠的誤診 異位妊娠常見于輸卵管，占異位妊娠90%左右。特殊部位的異位妊娠(包括卵巢、腹腔、輸卵管間質部、殘角子宮、宮頸及子宮瘢痕等部位)較少見，據(jù)報道其發(fā)生率占同期異位妊娠的4.85%～10.11%[2]。由于妊娠部位特殊，癥狀不典型，臨床上更易誤診，甚至彩色超聲波檢查也難以明確[3]。本組病例，14例為特殊部位妊娠，足見誤診率是相當高的。如卵巢妊娠，一旦胚胎植入，包括皮質遭受滋養(yǎng)葉細胞的侵蝕，甚至早期破裂后又較難止血。因而不少卵巢妊娠血β-HCG水平較低，陰道不規(guī)則流血不明顯，甚至無停經(jīng)史，臨床上易誤診為黃體破裂、急性腹膜炎、盆腔炎等。宮頸妊娠臨床表現(xiàn)主要是妊娠早期無痛性陰道流血，常被誤診為宮內孕不全流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)。臨床工作中，如發(fā)現(xiàn)子宮呈葫蘆狀形態(tài)，即宮頸膨大，要高度懷疑有宮頸妊娠的可能。殘角子宮妊娠指胚囊種植在殘缺的畸形子宮內，容易誤診為卵巢腫瘤或宮內妊娠，可引起子宮破裂、腹腔內出血，常在剖腹探查時明確診斷。

總之，臨床醫(yī)生應提高對異位妊娠的警覺性，仔細詢問病史，尤其對婚前性行為或閉經(jīng)史有難言之隱的患者應耐心開導，單獨詢問，使其進行必要的檢查和輔助檢查。同時，借助B超，血、尿β-HCG等輔助檢查對異位妊娠進行診斷，但各種輔助檢查方法均有一定的誤差和局限性。因而，對于診斷有困難的病例或有所顧忌者，應實行動態(tài)的臨床觀察和復查，必要時行腹腔鏡檢查，盡早確診。

［1］蒙翠麗，劉潔冰.異位妊娠誤診56例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報，2008，5（14）：132-133.

［2］周生碧，楊名獲，廖中廷.特殊部位異位妊娠的誤診分析[J].中國醫(yī)學文摘·計劃生育婦產(chǎn)科學，2008，27（3）：167-169.

［3］龔英姿，張秀云.異位妊娠2例超聲誤診分析[J].實用醫(yī)技雜志，2006，13(20):3571.