王 全 楊俊杰 王勇攀 張 寧 唐衛(wèi)華

(浙江嘉善縣第一人民醫(yī)院 314100)

甲狀腺微小癌亦稱隱匿性甲狀腺癌，因其腫瘤體積小(直徑<10mm)，又無特殊癥狀而很少被臨床發(fā)現(xiàn)，漏診率高?，F(xiàn)將我院1998年至2007年間經(jīng)手術(shù)切除、病理確診的18例甲狀腺微小癌的病例資料分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年1月至2007年12月我院共收治甲狀腺疾病患者326例，經(jīng)術(shù)中術(shù)后病理證實直徑<10mm的甲狀腺微小癌18例(5.5%)。18例中，男2例，女16例；年齡33～68歲。12例患者經(jīng)術(shù)中快速病理檢查確診，6例術(shù)后石蠟切片病理確診。18例患者均為單側(cè)癌，2例患者病灶2處， 16例為單灶。乳頭狀癌17例，濾泡狀癌1例。1例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，5例合并腺瘤，1例合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

1.2 治療 18例均行甲狀腺患側(cè)腺葉切除加峽部切除術(shù)。行患側(cè)甲狀腺葉次全切或部分切除術(shù)者，3例術(shù)中快速冰凍切片證實為微小癌，即刻改行甲狀腺患側(cè)腺葉切除加峽部切除；2例術(shù)后病理證實為微小癌，行二次擴(kuò)大手術(shù)。1.3 結(jié)果 16例(16/18)獲得隨訪，隨訪時間3個月至1年。1例(1/18)死于其他疾?。?例(1/18)復(fù)發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)后存活至今；其余健在。

2 討論

2.1 病因 微小癌的真正病因病理尚未完全清楚。張德恒認(rèn)為，地方性甲狀腺腫結(jié)節(jié)在長期患病期間經(jīng)歷增生、壞死、炎癥等病理過程，以及長期促甲狀腺素的作用，甲狀腺藥物和碘化食鹽的服用等，腫大的甲狀腺攝取碘增加，細(xì)胞周期延長，濾泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生異倍體，結(jié)節(jié)逐漸惡變，往往以微小癌的形式表現(xiàn)[1]。甲狀腺微小癌多為良性疾病發(fā)展而來，本組18例均合并良性疾病。

2.2 診斷 由于甲狀腺微小癌病灶小，臨床檢查多數(shù)觸摸不到結(jié)節(jié)，且多合并良性疾病，加上CT、MRI、ECT等難以檢出，故術(shù)前確診率非常低。而高分辨彩色超聲可以檢出2mm的囊性結(jié)節(jié)和3mm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)，使得甲狀腺微小癌的檢出率明顯增加。甲狀腺微小癌的超聲圖像特征有：結(jié)節(jié)為實質(zhì)性，多為低回聲型，無包膜，內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點，甚至有較大的鈣化灶。尤其發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點，應(yīng)高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌的可能，此細(xì)小強(qiáng)光點是甲狀腺乳頭狀腺癌中特有的沙粒體的聲像表現(xiàn)[2]。本組18例中，術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點者3例，2例發(fā)現(xiàn)有細(xì)小鈣化灶，表明B超確有其診斷優(yōu)勢，但準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步提高。

2.3 治療 甲狀腺微小癌采用手術(shù)治療基本上已達(dá)成共識，但其手術(shù)切除范圍一直存在較大爭議。甲狀腺部分切除由于復(fù)發(fā)率高，已基本上被放棄；而甲狀腺腺葉加峽部切除、甲狀腺全切加頸部淋巴結(jié)清掃，各家報道不一。有研究認(rèn)為，甲狀腺微小癌多為乳頭狀癌，分化良好，惡性程度低，預(yù)后好，即使復(fù)發(fā)，再次切除后預(yù)后也良好，因此建議應(yīng)該縮小手術(shù)，行甲狀腺次全切除甚至僅行患側(cè)腺葉切除即可；也有認(rèn)為甲狀腺微小癌同樣存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問題，不能僅限于一側(cè)腺葉切除而需要擴(kuò)大手術(shù)范圍[3-4]。本組18例，術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)，與上述文獻(xiàn)報道接近，表明甲狀腺微小癌僅行患側(cè)腺葉加峽部切除是足夠的。

結(jié)合文獻(xiàn)，筆者總結(jié)甲狀腺微小癌的處理原則：①對于診斷明確的單側(cè)腺葉微小癌，未侵及包膜，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，僅行腺葉切除加峽部切除即可。②對于因良性病變行甲狀腺次全切除術(shù)或部分切除術(shù)者，如果術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小癌，不管癌結(jié)節(jié)周圍組織有無浸潤或侵犯被膜，建議行補(bǔ)救性手術(shù)，腺葉切除加峽部切除是合理范圍。③雙側(cè)微小癌行全甲狀腺切除術(shù)，若有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。④沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃；但對有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)加行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

[1] 張德恒.當(dāng)前我國甲狀腺疾病外科治療適應(yīng)證的延伸[J].中國實用外科雜志，2003，23（3）:132.

[2] 李發(fā)炎,鄭安瑜,陳大良,等.甲狀腺微小癌的早期診斷和治療(附34例臨床分析)[J].中國腫瘤臨床,2005,32(5):275-277.

[3] 王深明.甲狀腺微小癌的外科治療[J].中國實用外科雜志,2004,24(10):583-584.

[4] 于建軍，周東華.甲狀腺微小癌1089例手術(shù)病例分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(17):37-38.