許丙星 鄭敏 周文東 趙恒健

我科在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)中應(yīng)用自制硅膠模行下鼻甲黏骨膜下植入固定治療慢性淚囊炎42例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年6月至2009年7月我科收治的慢性淚囊炎需行淚囊鼻腔造口術(shù)患者42例(45只眼)，其中男性14例(15只眼)，女性28例(30只眼)；年齡38～72歲，平均(53±1)歲；病程6個月至40年，平均(12±1)年。均有長期溢淚癥狀，均符合慢性淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)前通過淚道探通及置管治療無效20例(22只眼)，激光再通術(shù)后復(fù)發(fā)1例(1只眼)，淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗2例(2只眼)，首次就診未經(jīng)任何治療19例(20只眼)。合并鼻竇炎3例、鼻息肉1例、鼻中隔偏曲1例。

1.2 方法 采用宋照營等[2]介紹的方法完成淚囊鼻腔造口術(shù)。將槍狀鑷末端兩齒分別置于骨窗口上緣及垂直方位下鼻甲下緣，測量兩者間距。將直徑約4 mm的一次性硅膠胃管，按上述間距截取一段，長30～40 mm，縱向?qū)Π肫是?，將其中一半硅膠片的兩端修剪呈“Y”型分叉，完成硅膠模的制作。用鐮狀刀將骨窗口下方下鼻甲黏膜水平切開，長4～5 mm，深達黏骨膜下，并緊貼下鼻甲骨質(zhì)向下分離至近下緣處，勿穿破黏骨膜，完成下鼻甲黏骨膜下固定隧道，長15～20 mm(見附4頁圖①)。檢查確認下鼻甲隧道口的寬度與硅膠模寬度一致，深達1/2硅膠模長后用槍狀鑷或持鉗夾持硅膠模中段，先將下端自下鼻甲隧道口植入至下鼻甲下緣底部，再將上端硅膠模折彎后自造口處植入淚囊；也可用槍狀鑷將上端兩分葉重疊夾持，通過較小造口植入(見附4頁圖②)。確認上端植入無誤后，行淚道沖洗，檢查硅膠模穩(wěn)定性。必要時可適當(dāng)修改硅膠模長度及上下端形態(tài)。同期處理鼻腔鼻竇病變。

術(shù)后在硅膠模內(nèi)側(cè)填塞適量凡士林紗條止血。24～48 h抽出紗條，局部布地奈德及黏膜收縮劑交替噴鼻各4次/d，持續(xù)1周，1周后清除造口區(qū)干痂及分泌物?？诜股?～7 d，抗生素和激素滴眼液滴眼1周。慶大霉素4萬U和地塞米松5 mg混合液沖洗淚道，1次/d，連續(xù)1周。1個月內(nèi)沖洗淚道1次/周，1個月后止。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢，1%熒光素液滴眼，5～10 min鼻腔內(nèi)出現(xiàn)熒光素；好轉(zhuǎn)：溢膿消失，流淚減輕，淚道沖洗通暢，1%熒光素液滴眼，鼻腔內(nèi)無熒光素；無效：癥狀無改善，淚道沖洗不通。

2 結(jié) 果

治愈30只眼，好轉(zhuǎn)15只眼，總有效率(包括治愈和好轉(zhuǎn)例數(shù))為100%。鼻腔無繼發(fā)出血，硅膠模保留1～3個月，未見明顯排異反應(yīng)，無移位脫落?；颊弑遣繜o特殊不適。1～3個月后鼻鏡下取出硅膠模。隨訪0.5～1.0年，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后3個月硅膠模取出前后的鼻內(nèi)鏡下照片見附4頁圖③和圖④。

3 討 論

造口處肉芽形成或瘢痕組織收縮、粘連是淚囊鼻腔造口術(shù)失敗的主要原因之一[3-4]，而造口處放置擴張物是解決這一問題的常用方法[5]。我科對42例(45只眼)患者在造口擴張及植入物長時間保留固定方面進行了探索和改良。體會如下：(1)下鼻甲隧道口在造口上緣與其垂直方位的下鼻甲下緣間連線中點處可使硅膠模下半部埋藏于隧道內(nèi)，既利于固定又避免影響鼻腔正常功能；骨窗口與下鼻甲隧道口間保留正常鼻腔黏膜可有效避免鼻腔黏膜對此部位硅膠模的包裹、粘連，利于淚液排出。(2)中央有一縱向凹槽的硅膠模，利于淚液向下引流；平整的剖切面較圓形植入物更具貼附性和穩(wěn)定性。硅膠模下端“Y”形分葉利于兩頁間纖維組織增生、包裹，使硅膠片下端不易脫落和暴露；上端可視造口情況選擇一葉或兩葉植入。筆者體會：盡量采用兩葉植入，以增強兩葉擴張作用，有困難時可一葉植入；一葉植入時分叉處可將上方淚囊壁頂起，避免上下壁粘連；硅膠模上下端的寬度和形態(tài)也可依術(shù)中情況靈活制作。(3)硅膠模對造口的擴張作用主要表現(xiàn)在防止造口粘連閉鎖。術(shù)中先將下端植入下鼻甲黏骨膜下隧道后再將上端自造口插入淚囊，硅膠模被槍狀鑷夾持形成弓形彎曲，引發(fā)自身彈性作用，可使上端深入淚囊中上部，達到穩(wěn)妥固定上端的目的。若兩端植入次序顛倒則操作困難，不易成功。(4)硅膠模放置時間長短：如存在造口較小、術(shù)區(qū)黏膜損傷較大、二次手術(shù)、同期鼻腔手術(shù)等，可保留3個月后拔管；反之可適當(dāng)提前拔管。拔管指征是造口區(qū)域黏膜上皮化良好。本組病例在觀察期內(nèi)(1～3個月)未見因異物刺激導(dǎo)致造口區(qū)組織增生及排異反應(yīng)發(fā)生，淚液排出未受影響；但缺乏硅膠模永久植入以及遠期排異反應(yīng)方面的觀察，也缺乏植入物保留時間長短對造口擴張效果方面的對照研究。

[1]葛堅.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：151-152.

[2]宋照營，郭光，王京敏，等.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15(2):81-82.

[3]顧朝輝，趙瑋，田淑苗，等.鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗再手術(shù)的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2006，24(1):21.

[4]宋振宇，張勇建，徐衛(wèi)東，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎21例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7(5)：318.

[5]辛勤輝，王超軍，伍海建，等.淚小管斷裂吻合術(shù)兩種置管方法的比較[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9(4)：228-229.