程賢寧 李杏 陳朱井 吳勝奇 陳奇志

回顧分析我科收治的23例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2000年2月至2008年11月我科收治的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者23例，其中男性17例，女性6例；年齡16～73歲，平均31歲；病程均在72 d內(nèi)。所有患者均有不同程度聲音嘶啞或失聲，13例發(fā)音費力、氣短，6例飲水嗆咳。全脫位(見附4頁圖①)4例，半脫位(見附4頁圖②)19例。前脫位(見附4頁圖③)15例，后脫位(見附4頁圖④)8例。左側(cè)脫位16例，右側(cè)脫位7例。傷側(cè)聲帶松馳無力，呈弧形，聲門裂均呈不等腰三角形。導致23例患者環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因：氣管內(nèi)插管麻醉15例；頸部外傷3例；食道下取異物3例；插胃管和胃鏡檢查各1例。23例患者發(fā)病至復位時間：10 d內(nèi)者12例，11～30 d者5例，31～60 d者4例，61～72 d者2例。

1.2 方法 (1)表面麻醉下環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)。咽部噴1%丁卡因行表面麻醉后，在硬管喉鏡下(也可用間接喉鏡)將彎形喉鉗放入病側(cè)梨狀窩，稍向前外移至杓狀軟骨前外方。前脫位者于患者發(fā)音時向上撥動杓狀軟骨，后脫位者于患者吸氣時向前內(nèi)上撥動杓狀軟骨，邊撥動邊觀察復位情況。發(fā)音好轉(zhuǎn)為復位成功的標志。若未恢復，7 d后重復操作1次。最多撥動3次。(2)支撐喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)。患者在基礎麻醉加表面麻醉后取仰臥位，從口腔內(nèi)插入支撐喉鏡，暴露環(huán)杓關(guān)節(jié)、梨狀窩及聲帶。如患者頭后仰困難不能完全顯露喉腔，則不必強行完全顯露，從支撐喉鏡內(nèi)置入直徑4 mm的喉內(nèi)鏡可觀察到聲帶。然后用鱷魚嘴鉗夾持杓狀軟骨向上牽引，先將杓狀軟骨拉上關(guān)節(jié)面，再根據(jù)此關(guān)節(jié)是前脫位抑或后脫位，朝向前內(nèi)或后外扭動環(huán)杓關(guān)節(jié)，使其自行找到原先關(guān)節(jié)面。以上動作可反復多次，直到病側(cè)聲帶活動為止。

1.3 療效評定標準[1-2]痊愈：患者聲嘶、憋氣、氣短癥狀消失，喉鏡下見雙側(cè)杓狀軟骨位置對稱，聲帶運動正常；好轉(zhuǎn)：患者憋氣、氣短癥狀消失,聲嘶癥狀明顯改善，喉鏡下見傷側(cè)杓狀軟骨有輕度活動或?qū)?cè)聲帶代償，其大部分功能恢復正常；未愈：復位后憋氣、氣短癥狀可能好轉(zhuǎn)，聲嘶無改善，喉鏡下見傷側(cè)杓狀軟骨及聲帶固定不動。

2 結(jié) 果

17例病程在30 d內(nèi)者均經(jīng)復位痊愈。病程31～60 d的4例中，2例經(jīng)復位痊愈，1例好轉(zhuǎn)，1例未愈。病程大于60 d的2例中，1例好轉(zhuǎn)，1例未愈。隨訪0.5～2.0年，19例聲帶活動，聲門完全閉合，發(fā)音正常。喉黏膜水腫均于術(shù)后1個月內(nèi)消失。2例患者半年后見患側(cè)聲帶及杓狀軟骨輕度活動，不能外展，發(fā)聲時對側(cè)聲帶越過中線代償，聲門無縫隙，發(fā)聲音質(zhì)尚好。2例外傷所致全脫位患者2年后查患側(cè)聲帶仍固定不能外展，發(fā)聲時聲門有縫隙，聲嘶明顯。

3 討 論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位臨床上以半脫位多見[3],其發(fā)病率在0.1%左右[4]。全脫位多數(shù)與頸部外傷有關(guān)，如有呼吸困難需行氣管插管搶救。本組資料顯示，頸部外傷所致全脫位患者預后較差，可能與受傷當時需搶救，復位時病程較長有關(guān)。氣管插管時間過長會影響預后，但由于本組資料過少，插管時間長短與預后關(guān)系尚有待進一步觀察。頸部外傷所致的聲帶固定應鑒別有無喉返神經(jīng)麻痹。

喉部薄層軸位CT可顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)異常，聲門裂兩側(cè)底角不相等，但診斷并不依賴CT。需注意較輕的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者有自愈可能。大多數(shù)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者一經(jīng)確診應盡早復位。有報道[5]病程在1個月內(nèi)復位效果較好。筆者體會：復位手術(shù)方法以簡便、安全、有效為原則，不能拘泥或強調(diào)僅使用某種方法，每種手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點。表面麻醉硬管喉鏡下復位方便，在門診就能治療，費用較低，患者易接受。支撐喉鏡下復位有成功率高的優(yōu)點。本組資料中有7例是在硬管喉鏡下復位2～3次未成功或聲門暴露欠佳的情況下改為支撐喉鏡下復位，有5例是各類手術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位而立即進行環(huán)杓關(guān)節(jié)復位的，筆者認為這樣可減少不必要的醫(yī)患糾紛。另有2例患者是因為咽喉反射太敏感，考慮在硬管喉鏡下不能完成復位也直接行支撐喉鏡下復位。在支撐喉鏡下操作大多采用基礎麻醉加表面麻醉，有利于即時觀察聲帶活動，但患者較痛苦，對于年老體弱，有心腦血管疾病以及頸椎病者宜在全身麻醉下進行。

[1]王正敏.臨床耳鼻咽喉科學[M].上海醫(yī)科大學出版社,1996：62.

[2]林志宏，王輝萼.醫(yī)源性喉環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位61例診治分析[J].中華醫(yī)學雜志,2006，86(35):2504-2506.

[3]熊理鋒,郭曲練.杓狀軟骨脫位的原因及防治[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(4):348-349.

[4]USUI T,SAITO S,GOTO F.Arytenoid dislocation while using a McCoy Laryngoscope[J].Anesth Analg,2001,92(5):1347-1348.

[5]樓高忠.麻醉插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位18例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2009,9(3):182.