祝洪平 (浙江蘭溪市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所 321100)

1 病例資料

例1 女性，31歲。頭暈4年伴鼻出血2天入院?；颊?年前因頭暈、血壓偏高，在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室診斷為高血壓病，服用硝苯吡啶10mg，每天2次。期間血壓一直在114～170/90～96mmHg范圍波動(dòng)。入院檢查:血壓180/98mmHg，臉色蒼白貧血貌，輕度水腫。尿檢:紅細(xì)胞(+)，蛋白(++)，管型(+)。腎功能：血肌酐60μmol/L，尿素氮23.5mmol/L。診斷：慢性腎炎、慢性腎功能不全、腎性高血壓，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查治療。在一次急性重癥感冒后病情急劇惡化，血肌酐升至893μmol/L，尿素氮35.8mmol/L，行血液透析治療，病情反復(fù)不穩(wěn)定，療效欠佳。因家庭經(jīng)濟(jì)條件尚好，在改善身體狀況的同時(shí)積極尋求腎源，條件許可擇期行右腎移植手術(shù)。術(shù)后8年隨訪，生活自理，血壓正常。

例2 男性，28歲。原有腰部隱痛、不適6年，因自感頭痛頭暈到衛(wèi)生院測(cè)量血壓，152/96mmHg，被診斷為高血壓病，給予尼群地平片10mg/次，每日2次，血壓維持平穩(wěn)，140～146/86～92mmHg之間。在一次勞動(dòng)中不慎扭傷腰部，出現(xiàn)血尿而懷疑腎結(jié)石，行B超檢查，結(jié)果示雙腎呈蜂窩狀、大小不等的多個(gè)液線暗區(qū)陰影，提示雙側(cè)多囊腎。

例3 女性，45歲。原有頭痛頭暈史6年，到多處醫(yī)院門診檢查，測(cè)血壓150/94mmHg，診斷為高血壓病。服用復(fù)方降壓片，2片/次，每日2次；羅布麻，2片/次，每日3次，但降壓效果均不佳，舒張壓在90mmHg以上。住院前2天出院四肢麻木，漸發(fā)展為雙下肢行走無力。查體：血壓166/98mmHg，四肢肌力、肌張力均減弱。血鉀1.5mmol/L?？紤]為原發(fā)性醛固酮增多癥，轉(zhuǎn)院作磁共振（MRI）檢查確診為左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤。經(jīng)手術(shù)切除病灶，痊愈出院，血壓亦隨之降為正常。

例4 男性，21歲，醫(yī)務(wù)人員。因頭暈頭痛測(cè)量血壓，170/98mmHg，而疑診高血壓。服用多種降壓藥物(尼群地平10mg/次、美托洛爾25mg/次、硝苯吡啶10mg/次、卡維地洛10mg/次)，效果不理想。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白(++),引起重視，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，診斷為慢性腎炎急性發(fā)作、慢性腎功能不全尿毒癥終末期?；颊呔駢毫Υ螅植l(fā)上呼吸道感染，導(dǎo)致病情加劇，5個(gè)月后死亡。

2 分析

高血壓分原發(fā)性高血壓病和繼發(fā)性高血壓病，前者占高血壓病的95%以上，后者不足5%。由于繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓的治療方法不同，且有些繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病是可以治愈的，治愈后血壓亦隨原發(fā)病的解除而降為正常(如例3)。因此，兩者的鑒別很重要。臨床上常將血壓偏高且無其他癥狀者診斷為高血壓病，而忽略與繼發(fā)性高血壓的鑒別。事實(shí)上如行進(jìn)一步檢查，很容易發(fā)現(xiàn)或排除繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病灶，避免漏診。

繼發(fā)性高血壓的原因眾多，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)。①與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，如阻塞性呼吸暫停綜合征；②與腎臟有關(guān)，如急慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎腫瘤、腎衰竭、腎血管狹窄病變等；③與內(nèi)分泌有關(guān)，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等；④與妊娠有關(guān)，如先兆子癇和子癇；⑤與藥物有關(guān)，如口服避孕藥、雌激素、糖皮質(zhì)激素類藥物、非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥等；⑥與各種原因所致的顱內(nèi)壓增高、燒傷等。由此可見，原因明顯的容易診斷，而腎臟疾病及內(nèi)分泌疾病引起的繼發(fā)性高血壓在臨床上常見但很容易漏診。這是因?yàn)槟I臟疾病可繼發(fā)高血壓，高血壓病也可以引起腎臟損害，特別是急進(jìn)型高血壓常于數(shù)月至2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟并發(fā)癥，多死于尿毒癥終末期。此時(shí)的鑒別較難，常需借助于臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和物理輔助檢查。

繼發(fā)性高血壓的誤診原因有：①臨床醫(yī)生對(duì)繼發(fā)性高血壓重視不夠，有的甚至對(duì)少見的繼發(fā)性高血壓有原發(fā)病根本不了解。②臨床醫(yī)生缺乏警惕性(如例4)。當(dāng)繼發(fā)性高血壓在原發(fā)病的其他癥狀不明顯時(shí)，一旦血壓偏高，忽略鑒別而導(dǎo)致誤診。

總之，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高對(duì)繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識(shí)，對(duì)測(cè)得血壓值高者要整體觀察，可行血、尿常規(guī)及腎功能、腎臟B超等檢查，掌握鑒別診斷的第一手資料，提高正確診斷率；必要時(shí)要進(jìn)行隨訪，對(duì)降壓藥物的效果進(jìn)行觀察和分析；避免片面定性血壓高就是高血壓病，應(yīng)用降壓藥物，給患者帶來不必要的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。