侯小青 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

徐 紅 杭州市中醫(yī)院

楊少山系杭州市中醫(yī)院內(nèi)科主任中醫(yī)師,全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,潛研岐黃之道 60余載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,高脂血癥即為其擅治病癥之一,現(xiàn)就其治療特色淺析如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病 因 楊老認(rèn)為,高脂血癥的病因主要在于:①不良的方式生活。如過食肥甘厚膩;生活節(jié)奏加快,工作和生活壓力大;嗜煙酒,熬夜,暴飲暴食,缺乏運(yùn)動等。②先天稟賦不足,尤其是脾腎虛弱者。③其他疾病的影響。高血壓病、動脈粥樣硬化、脂肪肝等疾病,直接或間接地影響到脂質(zhì)代謝。

1.2 病 機(jī) 楊老將高脂血癥歸于氣血津液的范疇,認(rèn)為高脂血癥的病位在肝,延及脾腎,病理性質(zhì)在于本虛標(biāo)實,虛為脾腎兩虛,實乃痰瘀阻滯。肝失疏泄,脾失健運(yùn),痰濕偏盛,是該病的基本病機(jī)。氣血津液來源于飲食水谷,生成及運(yùn)行代謝均有賴于脾胃之運(yùn)化,過食肥甘,暴飲暴食,一方面可使水谷精微在體內(nèi)堆積成為膏脂,另一方面長期飲食不節(jié)損傷脾胃,致使脾胃升清降濁功能失常,氣血津液輸布受阻;脾氣虛弱則運(yùn)化轉(zhuǎn)輸無力,水谷精微失于輸布,致使?jié)駶醿?nèi)生,醞釀成痰;脾虛不運(yùn)日久,致土壅木郁,肝失疏泄,膽汁排泄不暢;或肝木克脾土,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生;久病及腎,腎氣虛衰,不能化氣行水,釀生水濕痰濁,均可引起血脂增高;此外,各種病理產(chǎn)物之間也可相互轉(zhuǎn)化,主要表現(xiàn)為痰濕內(nèi)停日久,阻滯氣血運(yùn)行,而致氣滯血瘀。

2 臨床經(jīng)驗

楊老強(qiáng)調(diào)該病應(yīng)辨明氣、血、虛、實。氣滯、痰阻、血瘀所致病證多為實證,肝陰不足所致病癥多為虛證。常將該病分為肝郁氣滯型、脾虛濕阻型、痰瘀阻絡(luò)型和肝腎陰虧型。針對該病病程較長,本虛標(biāo)實,虛實互見的特點,楊老認(rèn)為治療當(dāng)消補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治,宜疏肝健脾,兼化痰瘀。對于肝郁氣滯者,重在疏肝理氣,用藥時忌辛溫干燥之品,多用質(zhì)輕靈動的花類藥;脾虛濕阻者,治宜健脾化濕,尤其當(dāng)重視脾土的健運(yùn);痰瘀阻絡(luò)者,在化痰消瘀、對癥治療的同時,當(dāng)著眼于肺、脾、肝三臟,因“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”;而肝氣不舒,亦阻礙氣血運(yùn)行。血瘀疼痛者常酌加元胡、川楝子,同時重視使用目前經(jīng)藥理研究證實有降血脂作用的中藥,如丹參、赤芍、何首烏、桑寄生等。丹參、赤芍具有活血化瘀功效,治療高脂血癥時酌情運(yùn)用,能起到改善血液流變學(xué)、降低血黏度作用;對久病及腎者,楊老常酌加桑寄生、枸杞、淮山藥、何首烏以滋補(bǔ)肝腎之陰。此外,對血脂偏高患者,楊老常酌加茵陳、垂盆草、平地木、荷包草等清熱利濕藥物。

3 病案舉例

郭某,男,36歲,2009年 9月 4日初診。患者平時喜食高脂肪食物,喜飲酒,半年前因右脅下隱痛到某醫(yī)院就診,B超檢查顯示肝區(qū)腫大,血生化檢查顯示血脂升高,初步診斷為高脂血癥。給予他汀類藥物治療,但患者服藥后有惡心、嘔吐、肝區(qū)不適等癥狀,遂停用,找楊老要求中藥調(diào)理。癥見形體肥胖,右脅下脹痛不適,善太息,噯氣后覺舒,口苦,泛惡,伴頭昏,納呆,厭油膩,大便時秘,舌質(zhì)暗苔厚膩,脈弦滑。血生化檢查,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 63U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L,甘油三酯 5.86mmol/L,總膽固醇2.27mmol/L。西醫(yī)診斷:高脂血癥,中醫(yī)診斷:脅痛,證屬肝郁氣滯脾虛型。治療擬疏肝理氣健脾。組方:柴胡10g,杭白芍 15g,生甘草 5g,佛手片、炒枳殼各 6g,綠梅花 10g,玫瑰花 3g,荷包草、垂盆草各 30g,平地木、茵陳各 15g,炒黨參 30g,茯苓 12g,炒冬術(shù) 10g,炒米仁 30g,焦山楂、炒谷麥芽各 15g。14劑,1天 1劑,水煎服,分 2次早晚服。二診:右脅下脹痛不舒緩解,泛惡、口苦消失,頭昏、腰酸已減,寐差,大便偏爛,上方去垂盆草、荷包草、平地木,加炒扁豆 15g,佩蘭 10g,夜交藤 30g,服 7劑。三診:患者脅痛減輕,寐差,由于工作壓力較重,時常感疲乏無力,腰酸,大便正常,舌質(zhì)偏紅,苔薄膩,脈細(xì)滑。上方加桑寄生、炒杜仲、淮山藥各 15g,枸杞子 30g,服 14劑。四診:復(fù)查血生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 34U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶26U/L,甘油三酯4.72mmol/L,總膽固醇2.02mmol/L,諸癥消失,舌苔薄膩,脈弦滑,繼服上方 14劑鞏固療效。

該病屬肝郁氣滯脾虛型。因肝喜條達(dá)而惡抑郁,患者肝氣郁滯,氣機(jī)不暢,阻于脅絡(luò),故見右脅下脹痛不舒,善太息,口苦;肝失疏泄,木不疏土,脾失健運(yùn),則見納呆、厭油膩,時有便秘;脾胃虛弱,運(yùn)化無力,清陽不升,腦竅失養(yǎng),則見頭昏,故治以疏肝理氣、健脾之法。方中柴胡和杭白芍為楊老常用藥對,柴胡疏肝理氣,配伍杭白芍,一可柔肝止痛,同時可防柴胡劫肝陰;佛手片、炒枳殼理氣止痛;綠梅花、玫瑰花藥性平和,輕揚(yáng)升散而不傷陰;荷包草、平地木、垂盆草、茵陳為甘寒之品,清熱利肝;“見肝之病,知肝傳脾”,炒黨參、茯苓、炒冬術(shù)取四君子之意,健脾和胃;炒米仁健脾利濕;焦山楂、炒谷麥芽消積滯,和脾胃;二診時患者大便偏爛,去荷包草、平地木、垂盆草,加甘平之炒扁豆健脾和中;寐差加夜交藤;三診時患者腰酸乏力,寐差,舌質(zhì)紅,脈細(xì)滑為肝腎陰虛之象,故加桑寄生、炒杜仲、淮山藥、枸杞子以補(bǔ)肝腎之陰。

治療該病,楊老強(qiáng)調(diào)慎用木香、川樸、陳皮等溫燥藥物,因肝臟體陰而用陽,而肝病者肝陰虧損十之八九;強(qiáng)調(diào)中焦脾胃的作用,提倡健脾而非補(bǔ)脾;對于病久者,要注意肝腎陰精的虧損,調(diào)整人體的陰陽平衡。