周友龍，陸康康，凌遵龍

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的一種損傷，隨著社會(huì)的老齡化發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)。由于高齡患者常伴明顯骨質(zhì)疏松，且常并存心、腦、肺等基礎(chǔ)疾病，故對(duì)該組人群不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療較為困難。非手術(shù)治療因需長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥多而被逐漸摒棄，傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定也因臥床時(shí)間較長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松固定不可靠而存在較高的并發(fā)癥。2002年5月—2008年8月，我們采用長(zhǎng)柄骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折15例，取得滿(mǎn)意療效。

1 臨床資料

本組15例，男9例，女6例。年齡82～93歲（平均86.3歲）。致傷原因：車(chē)禍3例，墜落傷2例，摔傷8例，壓傷2例。骨折類(lèi)型：EvanⅢA型4例，ⅢB型3例，Ⅳ型8例。合并糖尿病2例，高血壓5例，冠心病3例，腦出血史1例，支氣管哮喘1例，腎功能不全2例。均合并不同程度骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)Ⅲ度以下，BMD測(cè)定-2.5～-4.0（平均-3.2）。

2 治療方法

入院后常規(guī)行傷肢踝關(guān)節(jié)帶牽引，作全面心、腦、肺、肝、腎功能檢查，進(jìn)行各臟器功能及全身狀況評(píng)估。控制血壓<160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，空腹血糖<8.0 mmol/L，血紅蛋白>10 g/dL。無(wú)合并癥者于傷后2～3 d內(nèi)手術(shù)。

手術(shù)材料采用長(zhǎng)柄雙極骨水泥型人工股骨頭假體，柄長(zhǎng)150～170 mm。采用硬膜外麻醉，側(cè)臥位，患髖向上。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，保護(hù)好大小粗隆骨折塊與股骨相連的筋膜纖維。骨折塊予以盡可能解剖復(fù)位，在大小粗隆上鉆孔，用鋼絲捆扎固定。盡可能保留股骨矩，對(duì)股骨矩完整病例于小粗隆上1.5 cm截骨，取出股骨頭、頸及小碎骨片。小粗隆粉碎骨折的不予保留股骨矩，用骨水泥重建。如大小粗隆保留完整，以大小粗隆位置來(lái)決定前傾角，如小粗隆粉碎難以復(fù)位，以股骨髁通髁線(xiàn)前傾10°～15°來(lái)確定。常規(guī)擴(kuò)髓，用標(biāo)準(zhǔn)水泥技術(shù)填充骨水泥，保持前傾15°插入長(zhǎng)柄股骨假體，股骨頭中心與大粗隆頂點(diǎn)在同一水平上，骨水泥固化前加強(qiáng)骨折復(fù)位和鋼絲捆扎固定，大粗隆骨折塊可用克氏針張力帶加強(qiáng)。骨水泥固化后安裝雙極頭，關(guān)節(jié)復(fù)位，用股骨頭松質(zhì)骨植于骨塊周?chē)P(guān)閉切口并放置負(fù)壓引流。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣（速碧林）0.3～0.4 mL，q 12 h，持續(xù)5 d，以預(yù)防下肢深靜脈及肺、腦栓塞。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)后即鼓勵(lì)床上功能鍛煉，1周后下扶助行器或扶拐下地活動(dòng)，逐漸增加負(fù)重力量。

3 結(jié)果

本組15例手術(shù)時(shí)間60～100 min（平均78.2 min），出血300～800 mL（平均459.7 mL）。切口均Ⅰ期愈合，無(wú)創(chuàng)口感染，無(wú)心肺并發(fā)癥。2例出現(xiàn)精神癥狀，血?dú)夥治鎏崾竞粑詨A中毒，經(jīng)面罩吸氧，糾正酸堿平衡后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)下肢輕度腫脹，無(wú)腓腸肌疼痛發(fā)生，經(jīng)肌肉收縮鍛煉、低分子肝素鈣治療后消退。

14例獲隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～61個(gè)月（平均28.6個(gè)月），1例術(shù)后35個(gè)月因腦血管意外死亡。參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良3例，可1例，優(yōu)良率92%。X線(xiàn)示假體下沉1例。

4 討論

股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折多發(fā)生于老年人，約占髖部骨折的31%～51%[1]。患者的全身狀況往往較差，大多數(shù)高齡，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和多系統(tǒng)內(nèi)科疾病。因此，手術(shù)治療應(yīng)滿(mǎn)足盡量減小創(chuàng)傷、盡快恢復(fù)負(fù)重功能、盡早離床活動(dòng)和有效預(yù)防并發(fā)癥等基本要求。目前，DHS和DCS是治療股骨粗隆間骨折手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，Gamma釘和PFN也被臨床實(shí)踐證明為有效的治療手段。但對(duì)于高齡不穩(wěn)定型骨折（EvansⅢA、ⅢB、Ⅳ型），這些內(nèi)固定材料卻常難以取得滿(mǎn)意的效果。由于骨質(zhì)疏松降低了內(nèi)固定物的把持力，小粗隆骨折不易復(fù)位，致股骨頸內(nèi)下方穩(wěn)定性破壞，易發(fā)生髖內(nèi)翻、頭釘穿破股骨頭、患肢縮短等并發(fā)癥。Kim[2]報(bào)道，在伴有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，DHS內(nèi)固定的失效率高達(dá)28%，認(rèn)為骨質(zhì)疏松和骨折的不穩(wěn)定性是導(dǎo)致內(nèi)固定失效的最主要因素。張伯松等[3]發(fā)現(xiàn)，DHS頭釘穿出率與年齡呈正相關(guān)，大于70歲者頭釘穿出率明顯增多。同時(shí)，內(nèi)固定不能滿(mǎn)足早期下地負(fù)重活動(dòng)的要求，也不利于預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來(lái)，人工股骨頭置換應(yīng)用于高齡股骨粗隆間骨折的治療已在國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了不少的探索。與內(nèi)固定相比，人工股骨頭置換治療股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折具有手術(shù)簡(jiǎn)單、臨床療效好的優(yōu)點(diǎn)。毛賓堯等[4]報(bào)道，其療效優(yōu)于內(nèi)固定手術(shù)。Chan和Gill[5]應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后即可負(fù)重，療效滿(mǎn)意，術(shù)后并發(fā)癥較內(nèi)固定無(wú)增加。另外，在手術(shù)創(chuàng)傷上內(nèi)固定和人工股骨頭置換無(wú)明顯差別。有學(xué)者報(bào)道，兩者在手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后引流量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折時(shí)，由于骨水泥假體的容積填充和微內(nèi)鎖機(jī)制使其具有較強(qiáng)的機(jī)械穩(wěn)定作用，避免了髖內(nèi)翻、頭釘穿破股骨頭，骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)允許患者早期功能鍛煉及下地負(fù)重，能迅速恢復(fù)患肢功能到傷前水平，大大縮短了病人的臥床時(shí)間，有利于早期康復(fù)治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，明顯提高生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。梅漢堯等[6]報(bào)告，人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折下地時(shí)間明顯較內(nèi)固定組提前，住院時(shí)間短，術(shù)后時(shí)期并發(fā)癥和內(nèi)科合并癥加重明顯少。本組15例（1例失訪）均安全度過(guò)手術(shù)期，無(wú)肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，僅2例出現(xiàn)下肢輕度腫脹，所有病例術(shù)后1周均可下地扶助行器或雙拐行走，關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)92%。

由于股骨粗隆間骨折的不愈合率很低，同時(shí)人工股骨頭置換存在假體松動(dòng)、下沉，髖臼磨損，股骨頭脫位等并發(fā)癥可能，故要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證：⑴年齡。目前存有爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道由70～80歲不等。我們?cè)瓌t上掌握在80歲以上，預(yù)期壽命在10年以?xún)?nèi)者。⑵有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)Ⅲ度以下，估計(jì)內(nèi)固定螺釘把持不牢固。⑶骨折呈不穩(wěn)定型（EvanⅢ型、Ⅳ型）。⑷有心肺腦等并發(fā)癥不宜長(zhǎng)期臥床。⑸傷前關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯受限能扶拐獨(dú)立行走。

高齡人群往往合并內(nèi)科疾病，多器官系統(tǒng)功能減退，生理功能老化，儲(chǔ)備能力和代償功能低下，對(duì)手術(shù)的耐受能力減退。骨折后長(zhǎng)時(shí)間臥床可使原有慢性疾病惡化，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，故積極作好手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)耐受性的評(píng)估尤為重要。對(duì)于新鮮股骨粗隆間骨折的手術(shù)時(shí)間，有學(xué)者認(rèn)為傷后24 h內(nèi)手術(shù)可降低死亡率及術(shù)后并發(fā)癥。但近期研究表明，老年髖部骨折病人，傷后4 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療在術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別。我們認(rèn)為，創(chuàng)傷引起機(jī)體一系列病理變化需要一定時(shí)間適應(yīng)和代償，術(shù)前必要的內(nèi)科調(diào)整、評(píng)估是需要的，有助于對(duì)機(jī)體承受二次創(chuàng)傷打擊能力的正確估計(jì)，但應(yīng)盡可能縮短時(shí)間，以提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

手術(shù)需注意的幾點(diǎn)問(wèn)題：⑴盡量保護(hù)好大、小粗隆骨折塊，予以準(zhǔn)確復(fù)位，用鋼絲捆扎固定，大粗隆骨折塊可用克氏針張力帶加強(qiáng)。大小粗隆作為假體位置、長(zhǎng)度的參考標(biāo)志，如小粗隆、股骨矩粉碎難以固定，則用骨水泥重建股骨矩，穩(wěn)定假體。大粗隆臀中肌止點(diǎn)的復(fù)位固定有利于保護(hù)臀中肌的張力，對(duì)于維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性極其重要。⑵以大粗隆的頂點(diǎn)為標(biāo)志，股骨頭中心必須和在粗隆頂點(diǎn)在同一水平，以確定頸長(zhǎng)度。如果頸太短，軟組織松弛，則會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。頸太長(zhǎng)，軟組織緊張，術(shù)后常出現(xiàn)髖部疼痛，并加速髖臼磨損。以大小粗隆為標(biāo)志來(lái)確定前傾角，如小粗隆缺損，則可以股骨內(nèi)外髁連線(xiàn)（通髁線(xiàn)）前傾10°～15°來(lái)確定。⑶粗隆間骨折較股骨頸位置低，如使用標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭假體，則插入髓腔的柄相對(duì)較短，減弱了其穩(wěn)定性，而選用長(zhǎng)柄骨水泥假體，可增加假體柄與骨水泥以及骨水泥與髓腔的接觸面積和介面長(zhǎng)度，增強(qiáng)骨水泥的微內(nèi)鎖效應(yīng)，有效分散應(yīng)力，減少了假體柄松動(dòng)下沉的發(fā)生率。劉明軒等[7]報(bào)道，加長(zhǎng)柄骨水泥型人工股骨頭置換后經(jīng)檢測(cè)各指標(biāo)符合生物力學(xué)要求。也有學(xué)者認(rèn)為，假體柄插入完整股骨髓腔內(nèi)的長(zhǎng)度超過(guò)7 cm，才能使假體達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的固定[8]。本組選用長(zhǎng)柄假體，其長(zhǎng)度在150～170 mm，插入完整股骨髓腔內(nèi)長(zhǎng)度均達(dá)9 cm以上，15例（其中1例失訪）中僅1例出現(xiàn)假體下沉。⑷選用第三代骨水泥并嚴(yán)格泥操作，調(diào)骨水泥至拔絲期注入髓腔，以減少單體反應(yīng)。在骨水泥假體置入期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。⑸骨折塊對(duì)合盡量緊密，可用松質(zhì)骨或明膠海綿填充骨縫，以防骨水泥溢出。并可用截取股骨頭松質(zhì)骨植于骨折周?chē)源龠M(jìn)大小粗隆骨塊愈合。

[1]Gorge J,Haiduke WT,Israel A,et al.Reverse obliquity fractures of the interthochanteric rdjoin of the femer[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83:634.

[2]Kim WY,Han CH,Park JI.Failure of intertrochanteric fracture fixa?tion with a dynamic hip screw in relation to pre operative frac?ture stability and osteoporosis[J].International Orthopaedics(SI?COT),2001,25:360.

[3]張伯松,曲廣運(yùn),王滿(mǎn)宜,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折內(nèi)固定失效后行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2002；4(3):202

[4]毛賓堯，陸勇，胡裕桐，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(9)：1053

[5]Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochantericfracture[J].Clin Orthop Relat Res，2000，371：206.

[6]梅漢堯，索鵬，周永頂，等.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(8)：725

[7]劉明軒，曹成福，張啟寬，等.長(zhǎng)柄人工髖關(guān)節(jié)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的實(shí)驗(yàn)及臨床研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(7)：444.

[8]毛賓堯.人工全髖關(guān)節(jié)翻修外科的生物力學(xué)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2003,11(10):700.