孫軍剛，何向輝，梁曉宇，章志翔

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科（天津300052）

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)以及介入超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)的診治已經(jīng)發(fā)生了根本性的改變，傳統(tǒng)的外科手術(shù)引流已基本上被經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺抽吸和置管引流所取代。此方法創(chuàng)傷小、療程短、費(fèi)用低，尤其適用于高齡、體弱、并發(fā)糖尿病的患者，并可進(jìn)一步降低老年患者的并發(fā)癥和病死率。我們自2007年以來采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫22例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組22例，男15例，女7例；年齡42～81歲，平均59歲。病程2～50 d，平均14 d。

1.2 臨床表現(xiàn)急性起病3例，19例起病較隱匿。22例均有發(fā)熱，10例伴有寒戰(zhàn)。右上腹痛12例，1例腹痛較劇且隨后出現(xiàn)黃疸。肝區(qū)叩擊痛陽性19例，4例出現(xiàn)右側(cè)少量胸腔積液。20例伴發(fā)有其他疾病，包括糖尿病13例，膽道結(jié)石及膽道炎癥5例，膽道手術(shù)史3例，高血壓冠心病2例，慢性呼吸性疾病1例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高21例、低蛋白血癥15例，堿性磷酸酶升高11例。單發(fā)膿腫14例，多發(fā)膿腫8例。18例膿腫位于右肝，位于左肝及左右兩葉者分別為3例和1例。膿腔最大為123 mm×156 mm，最小為52 mm×41 mm。

1.3 置管方法飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。選用丹麥Angiotech公司PTCD穿刺系統(tǒng)及7～8 F外引流導(dǎo)管。根據(jù)膿腫的部位，采取仰臥或左側(cè)臥位，超聲確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度。1%利多卡因局部浸潤麻醉，尖刀刺破皮膚約0.3 cm。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，先以18 G-PTCD穿刺針穿刺膿腔，退出針芯，抽吸出膿汁，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。沿PTCD針向膿腔內(nèi)放置導(dǎo)絲，退出PTCD針，沿導(dǎo)絲插入8 F擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織和膿腫前方的肝組織，退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲插入引流導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，固定引流導(dǎo)管。多腔膿腫用擴(kuò)張條將膿腔穿破，將膿液引流到第一個(gè)穿刺的膿腔內(nèi)，置管。盡量抽盡膿汁，先用生理鹽水，再用甲硝唑注射液加慶大霉素反復(fù)沖洗，最后向膿腔內(nèi)低壓注入甲硝唑注射液20 mL、慶大霉素4萬U。

手術(shù)后每日沖洗注藥，直至引流液無膿性。應(yīng)反復(fù)沖洗，及時(shí)抽吸出壞死組織，以保證引流通暢。根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素。一般3～5 d復(fù)查B超，觀察病灶變化情況。拔管以患者體溫正常、臨床癥狀消失及超聲顯示膿腔基本消失或<2 cm為原則。

2 結(jié)果

本組22例均1次穿刺置管成功，抽盡膿液后超聲可見病灶內(nèi)的膿腔明顯縮小。平均于穿刺置管術(shù)后1.5 d內(nèi)體溫降至正常，腹痛等癥狀消失。血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞于術(shù)后3～4 d內(nèi)降至正常。膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性9例，其中，肺炎克雷伯菌8例，大腸埃希菌1例。平均置管引流時(shí)間12 d。本組患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染及臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間為6～22 d，平均15 d。全部治愈。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是肝組織嚴(yán)重的化膿性感染，是臨床常見病之一。肝臟借膽道與腸道相通，接受肝動脈、門靜脈的雙重血液供應(yīng)，由于這些解剖特點(diǎn)，肝臟受細(xì)菌感染的機(jī)會增多。引起肝膿腫的細(xì)菌來源：(1)經(jīng)膽道系統(tǒng)腸腔細(xì)菌逆行感染，患有膽道疾病時(shí)會明顯增加感染機(jī)會，常見的膽道疾病包括肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道蛔蟲、膽道腫瘤和膽道手術(shù)、膽道炎癥等，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。(2)經(jīng)門靜脈使腹腔內(nèi)的感染(闌尾炎、盆腔炎)播散至肝臟引起肝膿腫，這曾是肝膿腫的主要病因，隨著有效抗生素的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在經(jīng)門靜脈血行感染的機(jī)會已很少。(3)體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如化膿性骨髓炎、中耳炎、癰等發(fā)生菌血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動脈侵入肝。另外，還有外傷后繼發(fā)肝膿腫及肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌直接侵入。隨著老齡化社會的到來以及糖尿病發(fā)病率的上升，隱源性肝膿腫的發(fā)病率有增加趨勢。有文獻(xiàn)報(bào)道，隱源性感染最常見[1-2]。本組病例以隱源性感染(13例)最多見，約占60%，其次為膽源性(7例)，約32%。

細(xì)菌性肝膿腫主要致病菌是大腸埃希菌、克雷伯菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌及真菌等，約20%的病例是混合性感染。膽源性肝膿腫及門靜脈性肝膿腫致病菌以大腸埃希菌和克雷伯菌為主，隱源性肝膿腫致病菌則以克雷伯菌和腸球菌為主。隱源性肝膿腫的增多與重視慢性膽道疾患治療及治愈率提高，從而使因膽道疾患所導(dǎo)致的肝膿腫下降有關(guān)，同時(shí)也與人們對慢性代謝性疾病的重視不足、控制不佳有關(guān)。本組肝膿腫以隱源性(13例)為主，隱源性肝膿腫的致病菌以肺炎克雷伯菌占絕對優(yōu)勢(本組13例病例細(xì)菌培養(yǎng)陽性5例，均為肺炎克雷白菌，與文獻(xiàn)一致[3])，這些患者均合并糖尿病，提示糖尿病已成為肝膿腫患者的一個(gè)獨(dú)立的、重要易患因素[4]。糖尿病患者易患肝膿腫與免疫功能低下及糖代謝障礙有關(guān)，但易發(fā)生肺炎克雷伯菌性肝膿腫的原因有待進(jìn)一步研究。

近年來肝膿腫的臨床表現(xiàn)日趨不典型，可能與細(xì)菌致病力減弱及抗生素的應(yīng)用有關(guān)[5]。本組中有高熱、寒戰(zhàn)、右上腹持續(xù)性疼痛等肝膿腫典型臨床表現(xiàn)者并不多(本組病例以不明原因發(fā)熱為主，臨床表現(xiàn)典型者僅8例)。我們體會，對于臨床上有不明原因的發(fā)熱，特別是寒戰(zhàn)、高熱，須結(jié)合其原發(fā)疾病表現(xiàn)及易患因素等，多方面進(jìn)行詳細(xì)病史詢問及全面查體，尤其對有提示肝臟病變特征者，要考慮到肝膿腫的可能。結(jié)合腹部B超及X線胸片檢查，診斷該病并不困難。B超檢查及引導(dǎo)下膿腫穿刺是確診本病安全有效而又經(jīng)濟(jì)的診斷方法，而且可根據(jù)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。對B超等檢查難以明確者，可進(jìn)一步行CT或MRI檢查確診。

細(xì)菌性肝膿腫的治療過去多采用外科手術(shù)引流，但由于病人通常全身情況較差，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥以及死亡率均較高，死亡原因主要是敗血癥或感染性休克[6-7]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)應(yīng)用于臨床，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療肝膿腫逐漸占據(jù)了主導(dǎo)地位。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫較適合于一些年老體弱、合并其他一些營養(yǎng)不良性疾病的患者，同時(shí)也適合一些膿腫液化好、發(fā)生部位又適合應(yīng)用穿刺治療的患者。本組22例在超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后，沒有1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，均痊愈出院。

在臨床應(yīng)用中，首先選擇合適病例，對于單個(gè)局限性膿腫經(jīng)B超證實(shí)膿腫液化好，腔內(nèi)無分隔小房，膿腔直徑大于3 cm以上較適用。我們體會，直徑<5 cm的膿腫可先采用超聲引導(dǎo)下單純穿刺抽膿，經(jīng)皮置管引流適合于較大的膿腫(直徑>5 cm)、估計(jì)需多次穿刺抽液者或經(jīng)2次以上抽吸不能治愈的膿腫。但對于合并膽道梗阻和急性黃疸的肝膿腫患者，不宜應(yīng)用此方法。其次，穿刺時(shí)患者應(yīng)屏住呼吸，穿刺針進(jìn)入肝臟時(shí)動作要迅速，穿刺成功后應(yīng)盡快抽出膿液，并用生理鹽水沖洗膿腔，盡量避免膿液沿穿刺針流入腹腔造成腹腔感染。引流管應(yīng)在超聲引導(dǎo)下置入膿腔最深處，術(shù)后需反復(fù)沖洗，既起到治療作用，又可保持引流管通暢。關(guān)于膿腔內(nèi)注藥，在無明確病原菌的依據(jù)時(shí)，一般選用奧硝唑液或慶大霉素，也可根據(jù)其感染來源分析可能的病原菌，選用相應(yīng)的抗生素，以后則可依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用高敏感抗生素。在膿腔沖洗時(shí)，應(yīng)避免壓力過大，密切觀察出入量，防止沖洗液流入腹腔，造成繼發(fā)感染。引流管要妥善固定，每隔3 d左右行B超觀察，及時(shí)調(diào)整引流管的位置。當(dāng)膿腫直徑<2 cm，每日引流量<5 mL時(shí)，可拔除引流管。若引流效果不佳、全身中毒癥狀加重、病程遷延，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。對于多房性肝膿腫[8]，可采取旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的方法打開分隔，或者多處置管引流，能盡快地清除腔內(nèi)膿汁及細(xì)菌毒素，減輕全身中毒癥狀，同時(shí)在沖洗液內(nèi)加有效抗生素，有利于控制感染。拔管不宜過早，一般在體溫正常，癥狀、體征消失，血常規(guī)正常，引流物清澈，膿腔消失或<2 cm，無復(fù)發(fā)跡象，即可拔出引流管。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高、療效顯著、縮短療程及醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[9]，尤其適用于年老體弱、不能耐受手術(shù)或合并有多種疾病的肝膿腫患者，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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