倪 虹,劉曉明,李硯平,孫 虹,韓靜梅,董培青

主動脈瘤是一種嚴重威脅患者生命、死亡率較高的大血管疾病,一經(jīng)確診,需要外科手術(shù)或介入治療。累及弓部的動脈瘤需要深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA),由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高,影響術(shù)后結(jié)果。近年來采用不同方法腦保護已有較多文獻報告。本文介紹安貞醫(yī)院累及弓部動脈瘤手術(shù)體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)中采用的三種不同的腦保護方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 安貞醫(yī)院自 2006年1月至 2008年6月收治累及主動脈弓部動脈瘤患者 105例,其中男性 74例,女性 31例;年齡 18～73(50)歲;體重43～115(72)kg。

1.2 麻醉管理 所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉,經(jīng)左、右橈動脈和左側(cè)足背動脈或左股動脈分別監(jiān)測上、下肢動脈壓力。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,為保證足夠的通路以及可能的直接經(jīng)中心靜脈快速輸血,可同時置入兩根中心靜脈導(dǎo)管,必要時還可置入一根肺動脈導(dǎo)管外套管,以方便快速輸血,需要時可經(jīng)此置入肺動脈導(dǎo)管。全主動脈置換或降主動脈置換需側(cè)開胸者,采用雙腔氣管導(dǎo)管,多選用左側(cè)雙腔氣管插管,術(shù)后更換為單腔氣管插管。

1.3 ECC管理 使用進口 5泵人工心肺機及StocketⅢ型變溫水箱,進口成人膜式氧合器,進行非搏動灌注。動脈灌注管路采用單泵雙管的連接方法。ECC管路預(yù)充晶體液(醋酸林格或乳酸林格)500 ml和膠體液(萬汶或菲克血濃)1 000 ml,甘露醇 50 g,5%碳酸氫鈉 100～150 Ml,白蛋白 20 g,甲潑尼龍 15mg/kg。術(shù)中應(yīng)用 CDI 500(泰爾茂公司,日本)連續(xù)監(jiān)測動靜脈血氣;使用成人型超濾器(Minntech)濾出多余水份。

99例患者采用 DHCA+選擇性順行腦灌注(selective antegrade cerebral perfusion,SACP)方法。經(jīng)腋動脈(68/99例)或無名動脈(31/99例),腔房二級靜脈插管建立 ECC。ECC管道為單泵雙管。轉(zhuǎn)流后即開始血液及體表降溫,頭部放置冰袋,阻斷升主動脈后,行近心端操作。當(dāng)鼻咽溫降至 16～18℃、直腸溫降至 22～24℃,停循環(huán),取頭低位,分別阻斷三支頭臂動脈,經(jīng)右側(cè)腋動脈或右無名動脈行單側(cè) SACP。灌注流量 5～10 ml/(kg·min),維持灌注壓力在 30 mmHg左右。全部患者在 SACP初期觀察左頸總動脈回流量,當(dāng)回流量 ＜30 ml/min時,可能存在腦基底動脈環(huán)不通暢,視為左側(cè)灌注不足,需經(jīng)左頸總動脈插管行雙側(cè)腦灌注。

2例患者采用 DHCA+上腔靜脈逆行腦灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)方法,經(jīng)股動脈及上、下腔靜脈插管建立 ECC,ECC備單泵雙管,將其中一根動脈供血管與上腔靜脈管相連,當(dāng)鼻咽溫降至 16～18℃、直腸溫降至 22～24℃時,停循環(huán),阻斷上腔靜脈近氧合器端,行上腔靜脈 RCP,頭臂動脈保持開放狀態(tài),控制上腔靜脈壓力在 20～25mmHg。

4例患者,在單純 DHCA下行升主主動脈加半弓置換或半弓置換加降主動脈支架置入術(shù)。

全部患者在恢復(fù)全身 ECC后繼續(xù)冷血灌注,當(dāng)混合靜脈血氧飽和度升至 75%以上時,開始復(fù)溫,同時給予總量甲潑尼龍 15mg/kg、甘露醇 50 g及維生素 C 5 g。復(fù)溫后使用超濾器將體內(nèi)多余水分濾出,濃縮血液。鼻咽溫復(fù)至 37℃,直腸溫復(fù)至 36.5℃時,逐漸停機。

2 結(jié) 果

99例 DHCA+SACP患者平均 ECC時間 208(111～345)min,心肌血運阻斷時間 126(41～273)min,SACP時間 35(10～75)min。本組 2例采用SACP的患者在腦灌注開始后,觀察左頸總動脈的血回流少,不足 30m l/min,即在左頸總動脈插管行雙側(cè)腦灌注,術(shù)后這 2例患者未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,恢復(fù)順利。99例患者機械通氣時間 47(8～206)h,ICU滯留時間 72(12～372)h,住院天數(shù) 25(2～102)d。短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常(transient neurological dysfunction,TND)11例,永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常(permanent neurological dysfunction,PND)3例,術(shù)后吻合口岀血 6例,肺部大量滲漏 1例,腎功能損傷 1例,術(shù)后低心排 2例,感染 3例,并發(fā)癥發(fā)生率 27.3℅,死亡 11例(11.1%)。

2例 DHCA患者的上腔靜脈 RCP時間分別為23min和 30 min,術(shù)后無并發(fā)癥,無死亡。4例單純DHCA的患者,停循環(huán)時間 15～26(22.2±3.5)min,術(shù)后無任何并發(fā)癥,均順利出院。

3 討 論

累及主動脈弓部動脈瘤或胸腹主動脈的胸主動脈瘤死亡率據(jù)文獻報告在 14%～32.5%[1],術(shù)后并發(fā)癥 17%～46.2%[2-3]。造成死亡的危險因素包括年齡大于 70歲、動脈瘤破裂合并低血壓、休克及心包填塞、急性心肌缺血等。除此之外,術(shù)后的吻合口岀血、TND、PND和低氧血癥及腎功能不全等也是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要因素。本組 105例累及主動脈弓部動脈瘤手術(shù),術(shù)后發(fā)生TND 11例(10.5%),PND 3例(2.9%),死亡率 10.5%。

累及主動脈弓部的動脈瘤手術(shù)需要暫時中斷腦血流,腦部缺血缺氧直接對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。本組 105例累及弓部動脈瘤手術(shù)在腦保護方法上采用了 SACP、上腔靜脈 RCP和單純 DHCA的方法。腦保護方法的選擇是依據(jù)外科醫(yī)生的習(xí)慣和不同的手術(shù)方式。本組 99例采用 SACP患者中 68例應(yīng)用腋動脈插管(69%),術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率:腋動脈組 8/68例(11.7%),無名動脈組 6/31例(19.3%),兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異。本組采用單側(cè) SACP,術(shù)中通過觀察左頸總動脈回流量判斷左側(cè)腦灌注情況,本組中有 2例左頸總動脈回流量小于 30 ml/min,提示左側(cè)腦灌注不良,及時進行左頸動脈插管施行雙側(cè)腦灌注,術(shù)后患者未發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,恢復(fù)順利。在既往的文獻報告中對采用單側(cè)和雙側(cè)腦灌注有不同的觀點,當(dāng)前多數(shù)學(xué)者均接受單側(cè)腦灌注。Dossche KM等[4]在術(shù)中應(yīng)用腦電圖和頭部多普勒監(jiān)測左側(cè)腦灌注狀況,左側(cè)腦血流量減少時提示應(yīng)進行雙側(cè)插管腦灌注。本文作者認為術(shù)中儀器監(jiān)測或手術(shù)臺上直接觀察左頸總動脈回流情況,均有助于監(jiān)測腦灌注狀況。本組 99例選擇性腦灌注時間 10～75 min,其中灌注時間 ＞40 min的 38例(38.4%),腦并發(fā)癥發(fā)生與 SACP時間無相關(guān)性,由于 SACP符合生理,理論上可進行較長時間的腦保護。本組僅 2例采用了上腔靜脈 RCP,4例采用了單純 DHCA,但時間均在 30 min之內(nèi)。

主動脈弓部手術(shù)時,選擇單側(cè) SACP的腦保護方法,在單側(cè) SACP初期,通過觀察左頸總動脈回流量可直觀判斷左側(cè)腦灌注狀況,必要時應(yīng)行雙側(cè)插管腦灌注。

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