陳誠(chéng) 李圣利

鼻位于面部中央，對(duì)于面部形態(tài)美非常重要。中國(guó)人顏面較纖巧，額骨鼻突一般較低平，鼻梁以小巧細(xì)窄為美。額骨鼻突至鼻尖，男性近似直線，女性微具凹弧，鼻端微翹較為柔美。東方人種鼻部多數(shù)較低平，故隆鼻術(shù)是目前國(guó)內(nèi)整形美容外科中最常見(jiàn)的手術(shù)之一。隆鼻術(shù)是利用充填材料，通過(guò)手術(shù)改善鼻根和鼻梁塌陷或鼻尖低平等外鼻形態(tài)欠佳的一種整形手術(shù)。

1 隆鼻假體的現(xiàn)狀

隆鼻術(shù)已有百余年歷史，人們先后研制和使用了許多種隆鼻材料，其中組織代用品(即假體)的應(yīng)用最為廣泛。但是，很多材料因其嚴(yán)重的并發(fā)癥已經(jīng)不再使用。目前，臨床應(yīng)用較多的主要有硅膠、膨體聚四氟乙烯及高密度聚乙烯三種。

1.1 硅膠

硅膠是由硅、氧及有機(jī)根等單體聚合而成的一族有機(jī)聚硅氧烷，為聚硅酮的一種。多數(shù)醫(yī)用聚硅酮為二甲基聚硅氧烷，其物理性狀由聚合物內(nèi)的單體數(shù)目決定，單體數(shù)目越多，聚合物黏度越高、硬度越大。因此，硅膠可制成油狀、乳狀、膠凍狀、網(wǎng)狀、膜狀、海綿狀或泡沫狀及彈性固體塊狀等。硅膠具有良好的理化穩(wěn)定性和物理惰性，長(zhǎng)期置入體內(nèi)，能耐組織液腐蝕，不被機(jī)體代謝、吸收和降解，還具有疏水性、透氣性、耐熱性，較好的血液和組織相容性，以及良好的可塑性。硅膠材料又可分為固態(tài)硅膠及液態(tài)硅膠，而后者已被臨床淘汰，目前僅使用固態(tài)硅膠。

固態(tài)硅膠假體是一種理化性能穩(wěn)定的有機(jī)高分子材料，其用于隆鼻術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①化學(xué)性能穩(wěn)定，刺激性小，長(zhǎng)期置入體內(nèi)不吸收、不變形、不變質(zhì)。②造形美觀，柔韌而富彈性，手感好，易加工塑形。③取材量不受限制，避免了切取自體骨的痛苦，易為受術(shù)者接受。④具有良好的組織相容性，無(wú)抗原性，無(wú)毒性，對(duì)組織刺激輕微，不會(huì)誘發(fā)良、惡性腫瘤。⑤即使發(fā)生感染、外露等并發(fā)癥或隆鼻效果不佳，需取出時(shí)也很方便，易于補(bǔ)救而不致造成嚴(yán)重后果。⑥具有良好的生物惰性，極佳的耐生物老化性，耐高溫，可用多種方法(如煮沸、高壓蒸汽、環(huán)氧乙烷、輻射等)消毒滅菌而不改變其理化性質(zhì)。但由于硅橡膠無(wú)孔，組織不能長(zhǎng)入，因此缺乏組織結(jié)合性，可能出現(xiàn)假體飄浮、晃動(dòng)、下墜、歪斜甚至撐破皮膚、假體外露、感染等并發(fā)癥[1]。硅橡膠具有一定的滲透性，能使體內(nèi)電解質(zhì)、白蛋白、纖維蛋白、免疫球蛋白附著于表面，因此可用于復(fù)合材料的制作。但其與自體免疫疾病之間的相互關(guān)系至今尚未清楚。國(guó)內(nèi)固體硅橡膠應(yīng)用較為廣泛，取得了較好的效果，即使出現(xiàn)一些不良并發(fā)癥，亦可取出后擇期再次行假體隆鼻，均可取得滿意效果[2-3]。

1.2 膨體聚四氟乙烯(ePTFE)

膨體聚四氟乙烯是一種高分子軟組織充填材料，上世紀(jì)70年代首先被制成人造血管而應(yīng)用于臨床；80年代初，開(kāi)始應(yīng)用于整形美容外科，1989年被Rothstein等[4]第一次將其用于隆鼻術(shù)。其作為隆鼻材料具有以下優(yōu)點(diǎn):①理化性能穩(wěn)定、無(wú)毒、耐高溫和低溫(-200℃～250℃)、耐化學(xué)腐蝕。②有各種形狀，且容易塑形，可隨意雕塑、改形。③材料光滑不黏、摩擦系數(shù)極小。④具有彈性和一定的柔韌性，不易撕折。⑤內(nèi)部為超微多孔結(jié)構(gòu)(0.5～30.0 μm)，周?chē)难芗叭庋拷M織能長(zhǎng)入，假體遠(yuǎn)期固定效果較好，避免了術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生假體活動(dòng)、鼻背皮膚變薄、發(fā)紅、發(fā)亮、鼻尖假體外露的不良并發(fā)癥。⑥更能有效地改善鼻尖部的形態(tài)。對(duì)于鼻長(zhǎng)度偏短的受術(shù)者，可適當(dāng)增加假體長(zhǎng)度2～3 mm，也不會(huì)造成術(shù)后鼻尖皮膚變薄或被撐破。⑦盡管周?chē)M織會(huì)長(zhǎng)入假體，但取出時(shí)并不困難。⑧由于材質(zhì)較硅橡膠軟，術(shù)后鼻外觀更趨于自然，假體與周?chē)M織之間的過(guò)渡較平滑，無(wú)“臺(tái)階”樣現(xiàn)象，尤其適合于鼻梁較低、鼻背軟組織較少較薄的受術(shù)者。但該材料目前尚存在一些缺點(diǎn):①價(jià)格昂貴。②形狀質(zhì)地較硅橡膠軟，行鼻小柱切口時(shí)置入較困難，以鼻小柱上端“蝶”形切口置入較為容易，但此切口創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)后易留瘢痕。③不能鑄模成型，尚不能生產(chǎn)出“L”型假體[5-7]。莫建民等[5]使用ePTFE對(duì)144例受術(shù)者行隆鼻術(shù)，其中硅橡膠假體隆鼻術(shù)后效果不佳而取出假體重新隆鼻者83例；首次選擇ePTFE隆鼻者61例。結(jié)果144例患者中除2例早期因拆線后鼻小柱旁切口裂開(kāi)，假體部分外露再次縫合外，余均取得滿意的手術(shù)效果。144例患者均未出現(xiàn)排異反應(yīng)，提示ePTFE具有良好的組織相容性。Lohuis等[8]觀察了66例使用ePTFE行隆鼻術(shù)的受術(shù)者，隨訪6年后均未發(fā)現(xiàn)有任何并發(fā)癥。Mendelssohn等[9]觀察了30例患者，隨訪18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有3例感染，另有2例發(fā)生了嚴(yán)重的瘢痕反應(yīng)。但王飏等[10]報(bào)告1例39歲的女性因硅膠假體填充術(shù)后隆鼻效果欠佳，于術(shù)后1年取出的即刻行ePTFE隆鼻術(shù)，但術(shù)后1年余，出現(xiàn)鼻尖部毛囊炎誘發(fā)皮膚軟組織局部炎癥反應(yīng)，遷延不愈。鼻小柱旁切口注入生理鹽水可經(jīng)鼻尖部皮膚竇道滲出，取出假體進(jìn)行病理檢查，見(jiàn)纖維組織長(zhǎng)入假體，并有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。就目前而言，對(duì)于ePTFE材料的排斥反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道極少。

1.3 高密度聚乙烯

高密度聚乙烯作為隆鼻材料，具有以下優(yōu)點(diǎn):①白色，表面粗糙，內(nèi)部具有開(kāi)放和相互交通的孔形結(jié)構(gòu)，孔隙直徑大于100 μm，纖維組織及骨組織可長(zhǎng)入其中，使得材料與周?chē)M織達(dá)到生物性緊密結(jié)合；表面貼和較好，不需行內(nèi)外固定。②置入骨內(nèi)的高密度聚乙烯具有一定的骨傳導(dǎo)性。③材料具有良好的組織相容性，理化性質(zhì)相當(dāng)穩(wěn)定，無(wú)氣化、老化或其他毒性反應(yīng)。④易塑形，用手術(shù)刀就能對(duì)鼻假體作雕刻，經(jīng)熱生理鹽水浸泡后可塑形，冷卻后在體溫下保持所塑形態(tài)不變，植入后外觀過(guò)渡自然。Brent等[11]認(rèn)為，該材料可替代自體肋軟骨支架。其不足是:可用高壓蒸汽消毒，但如超過(guò)110℃可能引起變形，所以通常用環(huán)氧乙烷氣體消毒。由于該材料具有多孔性，易藏匿細(xì)菌，消毒必須極為嚴(yán)格，經(jīng)兩次消毒才可使用[12-14]。蘇芳等[14]使用該材料隆鼻38例，術(shù)后隨訪1～23個(gè)月，提示外觀形態(tài)滿意，鼻背皮膚光澤自然，效果良好。

2 新型材料

隨著材料科學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，目前出現(xiàn)了幾種新型的假體材料。

2.1 復(fù)合材料

目前常用的隆鼻材料的硬度和彈性單一，對(duì)于日益精細(xì)的、針對(duì)鼻不同部位的隆鼻術(shù)顯然不能完全適用，亦不能適用于所有受術(shù)者。國(guó)內(nèi)外都開(kāi)始研制硬度和彈性更為適宜的復(fù)合性鼻假體材料，并取得了積極的進(jìn)展。文季秋等[15]制備出了雙層結(jié)構(gòu)的納米羥基磷灰石/硅橡膠復(fù)合材料，并證明材料兼?zhèn)淞u基磷灰石和硅橡膠的優(yōu)點(diǎn)，理化性質(zhì)滿意。

2.2 組織工程骨

組織工程學(xué)是上世紀(jì)80年代興起的學(xué)科，其基本原理是應(yīng)用種子細(xì)胞，在生物支架上培植和擴(kuò)增，以構(gòu)建正常的自體組織。曹誼林等[16]使用組織工程化骨，修復(fù)了齒槽裂、梨狀孔缺陷、先天性顱面畸形等骨缺損，均已獲得良好的治療效果，該技術(shù)有望帶來(lái)隆鼻術(shù)的革命性的變革。

2.3 自體軟骨細(xì)胞凝膠

Yanaga等[17]將受術(shù)者自體軟骨細(xì)胞經(jīng)體外培養(yǎng)擴(kuò)增后，與可注射性生物材料混合均勻，將該細(xì)胞－材料混合物注射至鼻背骨膜下來(lái)完成隆鼻術(shù)。10例受術(shù)者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，隆鼻效果良好，有望替代傳統(tǒng)的假體植入隆鼻術(shù)。

3 新技術(shù)

無(wú)論何種隆鼻假體材料，在植入之前，都必須根據(jù)受術(shù)者鼻部的不同特征進(jìn)行雕刻、塑形，以適應(yīng)不同人的不同要求。而假體的雕刻是根據(jù)術(shù)者的自身經(jīng)驗(yàn)及美學(xué)修養(yǎng)進(jìn)行的，沒(méi)有一定的量化指標(biāo)，導(dǎo)致術(shù)后效果的不確定性，并且術(shù)后的評(píng)判也沒(méi)有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。隨著科技的發(fā)展，各種新技術(shù)被運(yùn)用于隆鼻的術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)后評(píng)估，為假體的個(gè)性化設(shè)計(jì)奠定了基礎(chǔ)，亦極大地幫助了術(shù)者與受術(shù)者的溝通。

3.1 三維CT重建

上世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著CT技術(shù)的不斷成熟，三維CT在頜面部的影像重建及測(cè)量中已得到廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是通過(guò)電子解剖和旋轉(zhuǎn)影像可以多角度地觀察三維CT影像，詳細(xì)了解各解剖結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，并可通過(guò)影像圖像的數(shù)字分析，對(duì)距離、容積、表面積和組織密度等進(jìn)行精確測(cè)量[18]。

運(yùn)用三維CT重建技術(shù)能夠在隆鼻術(shù)前對(duì)鼻骨及外鼻軟組織進(jìn)行分析，為手術(shù)提供影像學(xué)依據(jù)。欒杰等[19]應(yīng)用螺旋CT掃描數(shù)據(jù)和圖像處理技術(shù)，重構(gòu)受術(shù)者面部三維立體模型，將其鼻部的三維曲面按受術(shù)者期望的形態(tài)進(jìn)行曲面編輯，模擬手術(shù)后效果并與術(shù)前進(jìn)行比較，并將比較結(jié)果進(jìn)行數(shù)字化處理后得到鼻假體的數(shù)字模型，采用數(shù)控加工設(shè)備制備出假體模具，按常規(guī)工藝生產(chǎn)出特制鼻硅膠假體用于個(gè)性化的隆鼻手術(shù)，臨床上取得了滿意的效果。

同時(shí)，三維CT技術(shù)也能夠用于術(shù)后的療效評(píng)估。劉育鳳等[20]對(duì)隆鼻術(shù)后效果不滿意的受術(shù)者運(yùn)用三維CT重建技術(shù)進(jìn)行分析，明確了造成各自術(shù)后效果欠佳的原因，指出雕刻后的假體與鼻骨形態(tài)及額鼻角的解剖相符程度是影響術(shù)后效果的重要因素。

3.2 激光三維掃描技術(shù)

激光三維掃描是利用激光三角測(cè)距原理，準(zhǔn)確地采集出顏面部各點(diǎn)的三維信息，通過(guò)疊加技術(shù)繪制等高彩色分布圖，來(lái)提供一個(gè)清晰、直觀的軟組織圖像以及一些基本的量化數(shù)據(jù)。其對(duì)于軟組織的重建有較大優(yōu)勢(shì)，可以顯示皮膚的質(zhì)地及顏色，獲得逼真的效果。

激光掃描技術(shù)與三維CT重建技術(shù)同時(shí)運(yùn)用于隆鼻術(shù)前的檢測(cè)，就可以對(duì)鼻骨、外鼻軟組織以及整個(gè)面部的軟組織在各個(gè)方向上有直觀的認(rèn)識(shí)，以利于假體形狀的設(shè)計(jì)及塑形。朱明等[21]將激光三維掃描和三維CT重建相結(jié)合，對(duì)隆鼻術(shù)進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)，顯示了該技術(shù)具有良好的應(yīng)用前景。

隨著新型材料的研制和新技術(shù)的應(yīng)用創(chuàng)新，臨床極為常見(jiàn)的隆鼻術(shù)將朝向個(gè)性化、精細(xì)化發(fā)展。

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