雷慧云 常世民 韓培彥

以全身多發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的慢性淋巴細胞白血病在臨床中較為多見，但僅表現(xiàn)為頸部多發(fā)腫物，暫無全身表現(xiàn)的慢性淋巴細胞白血病則相對少見。我科近來接診一病例，臨床表現(xiàn)為頸部多發(fā)腫物，而無慢性淋巴細胞白血病的典型表現(xiàn)，通過骨髓穿刺診斷為慢性淋巴細胞白血病，現(xiàn)報告并進行相關(guān)討論如下：

1.病例報告

患者，女，62歲，主因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部腫物4年余”入院?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，并發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頜下、頦下多個紅棗大小腫物，腫物無紅腫痛，緩慢增大至鴿蛋大小。

10天前頸部彩超提示“雙側(cè)頸部、頦下腫大淋巴結(jié)”，行頦下腫物針吸病理檢查，提示“發(fā)現(xiàn)形態(tài)一致的異型淋巴細胞，不除外淋巴瘤”。 既往曾有雙側(cè)后牙區(qū)疼痛史。查體：體溫：36℃。右側(cè)耳下、右側(cè)下頜升支后方、右側(cè)頜下區(qū)、左下頜升支內(nèi)側(cè)、左側(cè)頜下區(qū)、頦下可捫及多個大小約2cm×1cm×1.5cm淋巴結(jié)，邊界尚清，質(zhì)地中等，活動度一般，無紅腫壓痛。

口內(nèi)情況無明顯異常。肝脾未觸及，呼吸音正常，其余情況可。入院診斷：頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)待查，考慮淋巴瘤。入院后血常規(guī)：白細胞76.03×109/L，淋巴細胞72.62×109/L，淋巴細胞百分比95.5%；血分片分析：中性分葉核粒細胞3%，淋巴細胞93%。骨髓穿刺細胞學(xué)檢查結(jié)果：淋巴系統(tǒng)惡性增生，成熟淋巴細胞占94.5%，可見幼淋巴細胞，粒、紅兩系增生受抑制，比例減低，考慮為慢性淋巴細胞白血病。流式細胞術(shù)檢測：85.77%細胞(占全部有核細胞)為惡性成熟小B細胞，表型考慮為慢性淋巴細胞白血病。遂診斷為慢性淋巴細胞白血病。給予R-FCD方案化療：利妥昔單克隆抗體375mg/m2，化療第1天靜脈滴注；氟達拉濱25mg/m2，化療第1-3天靜脈滴注；環(huán)磷酰胺250mg/m2，化療第1-3天靜脈滴注；地塞米松15mg/d，化療第1-5天靜脈滴注。頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)明顯縮小?；熃Y(jié)束后復(fù)查血常規(guī)：白細胞14.96×109/L，紅細胞3.06×1012/L，血紅蛋白95g/L。

2.討論

慢性淋巴細胞白血病(Chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一種惡性的淋巴增殖性疾病，其中CD5+的B細胞CLL占95%。臨床中出現(xiàn)全身淺表淋巴結(jié)腫大，和(或)伴發(fā)肝脾腫大、呼吸、胃腸道感染、貧血、血小板減少、消瘦、乏力等全身癥狀，外周血成熟淋巴細胞絕對值＞6×109／L，持續(xù)增高時間＞3個月，骨髓增生明顯活躍，其中幼稚淋巴細胞＜10%，成熟淋巴細胞＞40%，可診斷為CLL[1]。CLL早期、中期、晚期的估計生存期分別為＞10年，5-7年和1-3年[2]，多數(shù)CLL患者早期通過化療或骨髓移植可緩解病情，延長生命，故而提高CLL療效的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療[3]。本病例中，患者僅表現(xiàn)為頸部多發(fā)無痛性腫大淋巴結(jié)，無肝脾腫大、消瘦、乏力等全身系統(tǒng)癥狀，慢性淋巴細胞白血病表現(xiàn)不典型，且術(shù)前針吸病理提示“不除外淋巴瘤”，故入院后首先診斷為頸部淋巴瘤，擬行頸部淋巴結(jié)切取活檢術(shù)。術(shù)前血常規(guī)檢查提示白細胞、淋巴細胞異常增高，需先除外血液系統(tǒng)疾病，遂完善血分片分析、骨髓穿刺細胞學(xué)檢查、流式細胞術(shù)檢測等輔助檢查后，最終確診為慢性淋巴細胞白血病。

以頸部多發(fā)腫物為首要表現(xiàn)的白血病，在臨床中極易被誤診淋巴瘤和慢性淋巴結(jié)炎。淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤兩種。霍奇金淋巴瘤也可表現(xiàn)為單個或多個無痛性頸部淋巴結(jié)腫大，早期與皮膚無粘連，中晚期可出現(xiàn)多個淋巴結(jié)融合成團塊，同時出現(xiàn)發(fā)熱(＞38℃)、盜汗、乏力、體重減輕、貧血、皮膚瘙癢等全身癥狀[4]。臨床中懷疑淋巴瘤患者，應(yīng)完善血常規(guī)等檢查，排除手術(shù)禁忌后行淋巴結(jié)活檢術(shù)，多數(shù)患者可確診。慢性淋巴結(jié)炎多有明確的感染灶，如口腔內(nèi)病灶牙等，臨床急性期可出現(xiàn)紅腫熱痛、張口受限、外周血白細胞輕度升高等炎癥表現(xiàn)，經(jīng)抗炎治療有效，淋巴結(jié)可有反復(fù)消長史，一般不出現(xiàn)盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，骨髓穿刺結(jié)果正常。建議口腔醫(yī)師對頸部多發(fā)腫物前來就診患者應(yīng)進行血常規(guī)檢查，對血常規(guī)明顯異常者，可加做血分片分析、骨髓穿刺檢查，以減少誤診漏診。

[1]張之南主編.血液病診斷及療效標準[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1991：201-202

[2]Johansson P,Eisele L,Klein-Hitpass L,et al.Percentage of smudge cells determined on routine blood smears is a novel prognostic factor in chronic lymphocytic leukemia.Leuk Res,2010,34(7)：892-898

[3]Shanafelt TD,Bowen DA,Venkat C,et al.The physician patient relationship and quality of life：lessons from chronic lymphocytic leukemia.Leuk Res,2009,33(2)：263-270

[4]Kasamon YL,Ambinder RF.Immunotherapiesfor Hodgkin's lymph.Crit Rev Onc Hemat,2008,66(2)：135-144