劉佳佳 唐云翔 嚴(yán) 進(jìn) 潘 霄

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (posttraumatic stress disorder,PTSD)是指?jìng)€(gè)體由于經(jīng)歷對(duì)生命具有威脅的事件或嚴(yán)重的創(chuàng)傷,導(dǎo)致一系列精神癥狀長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。 PTSD是一種對(duì)于創(chuàng)傷事件的過度情緒反應(yīng),同時(shí)是一種慢性應(yīng)激反應(yīng),并與創(chuàng)傷事件(如戰(zhàn)爭(zhēng)、性侵害或嚴(yán)重自然災(zāi)害 )相關(guān)聯(lián)。PTSD患者有3大主要癥狀:對(duì)創(chuàng)傷事件的病理性重現(xiàn) (re-experiencing)、對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)線索的回避(avoidance)、持續(xù)性的高警覺(hyperarousa1)。普遍認(rèn)為 ,任何伴隨有強(qiáng)烈心理反應(yīng)如恐懼、絕望、失控感和幻滅感的創(chuàng)傷事件都有可能導(dǎo)致 PTSD,而一些特殊創(chuàng)傷如大地震、強(qiáng)奸等,可以導(dǎo)致更高的發(fā)病率。PTSD在普通人群中十分常見,一項(xiàng)流行病調(diào)查顯示在美國(guó)成年人中 PTSD的發(fā)病率大約為 7%[1]。一項(xiàng)最近研究顯示:在經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的美國(guó)普通人群有 25%～30%的人患有PTSD,13%服役于伊拉克的美國(guó)軍人都有 PTSD陽性癥狀[2]。

除 3大主要癥狀之外,PTSD患者常有心率加快、血壓升高、心律失常等心血管系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)分類手冊(cè)-第 4版(DSM-IV)也將創(chuàng)傷性事件的生理反應(yīng)納入 PTSD的癥狀之內(nèi)。因此,PTSD作為一種特殊的致病因子而引起心血管系統(tǒng)病變,越來越受到有關(guān)學(xué)者的關(guān)注。多項(xiàng)研究表明,PTSD患者有靜息心率加快、驚嚇反應(yīng)增加、心率加快和血壓升高等諸多心血管系統(tǒng)方面的改變[3]。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的前瞻性研究[4]顯示:PTSD癥狀較為嚴(yán)重的患者其冠心病的發(fā)病率也較高;并且在嚴(yán)格控制冠心病誘發(fā)因素的同時(shí),患有 PTSD的人心臟系統(tǒng)疾病發(fā)病率也顯著高于無PTSD的患者。有研究發(fā)現(xiàn)[5],排除抑郁癥的影響,PTSD對(duì)心血管系統(tǒng)癥狀及疾病仍有影響。PTSD反應(yīng)了應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)的異常調(diào)節(jié),而這種調(diào)節(jié)的異常與心血管疾病潛在過程相關(guān)聯(lián),因此有關(guān)學(xué)者一直在對(duì) PTSD和心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行研究[6]。

1 PTSD對(duì)心率和血壓的影響

PTSD可以引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮,使得心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加等一系列反應(yīng)。眾多對(duì)退伍軍人的研究表明[7],患有 PTSD的退伍軍人其心率基線值較無 PTSD的退伍老兵相比顯著升高。Buckle[8]等人對(duì) PTSD患者與正常人進(jìn)行了基礎(chǔ)心率和血壓的比較,他們發(fā)現(xiàn) PTSD患者靜息心率比正常受試者平均每分鐘多 5次。上述大量 PTSD樣本研究顯示,PTSD患者與正常人相比基礎(chǔ)心率的差異最為顯著,這表明長(zhǎng)期的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙引起了心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變,使得心血管系統(tǒng)適應(yīng)于重復(fù)的應(yīng)激反應(yīng)。而對(duì)心臟的重復(fù)刺激,可以增加心血管疾病的發(fā)病率[9]。此外,研究發(fā)現(xiàn)靜息心率的加快與心血管疾病早期死亡率有著某種關(guān)聯(lián)。 Jarvinen[10]報(bào)道了一組 76例 PTSD患者中伴有間歇性高血壓和心動(dòng)過速患者有 34例(44.7%),普通生活應(yīng)激事件便可促發(fā)其心動(dòng)過速和高血壓的發(fā)作,發(fā)作時(shí)常伴有煩躁、冷汗、發(fā)抖等癥狀。

2 PTSD對(duì)心率變異性和心律的影響

心率變異性(Heart rate variability,HRV)是指竇性心率在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象,是反應(yīng)交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)。心率反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的緊張程度,而 HRV反映的是自主神經(jīng)系統(tǒng)的波動(dòng)性,是神經(jīng)體液因素對(duì)心血管系統(tǒng)精細(xì)調(diào)節(jié)的結(jié)果,是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)活性的可靠指標(biāo)。心率變異性大體包括高頻(HF)成分和低頻(LF)成分。其中,高頻成分反映了副交感神經(jīng)功能,低頻成分反映交感神經(jīng)活動(dòng)。Cohen[11]等發(fā)現(xiàn),與正常人相比 PTSD患者在靜息狀態(tài)下心率較高,HRV降低,低頻成分增多,高頻成分減少。筆者認(rèn)為這一結(jié)果表明 PTSD患者副交感神經(jīng)活動(dòng)減弱而交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。但有研究顯示 PTSD患者的自主神經(jīng)活動(dòng)性與常人相比并無顯著差異。在此基礎(chǔ)上,Cohen等認(rèn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種慢性的自主神經(jīng)過渡活動(dòng),從而減弱了自主神經(jīng)對(duì)持續(xù)刺激的反應(yīng)。

PTSD可以激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng),使交感神經(jīng)張力增高,釋放兒茶酚胺 ,使血管收縮,血壓升高 ,心率加快,異位興奮性增高,最終引起心律失常。自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活和交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)可能是心肌缺血早期發(fā)生心律失常的主要原因[11]。一項(xiàng)關(guān)于心肌梗死病人發(fā)病 1年之后的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn),自我陳述的心理應(yīng)激與異位搏動(dòng)的高發(fā)病率有關(guān),PTSD會(huì)導(dǎo)致血壓升高,在無并發(fā)癥的心肌梗塞患者中,心理應(yīng)激會(huì)引起電生理學(xué)的改變,最終導(dǎo)致危及生命的心律失常[12-13]。

3 PTSD與心血管疾病之間的聯(lián)系

3.1 冠心病 諸多研究表明心血管疾病及其易感因素在PTSD患者中更普遍的存在。一些研究[14-15]發(fā)現(xiàn) PTSD與心血管疾病或其易感因素有著相同性,因此 PTSD被認(rèn)為可以促進(jìn)冠心病的發(fā)展,但其間的因果關(guān)系還未確定。一項(xiàng)慢性應(yīng)激反應(yīng)模型[16]研究發(fā)現(xiàn):應(yīng)激可以使機(jī)體對(duì)造成損傷的刺激適應(yīng),并增加其對(duì)機(jī)體的損害。這一過程可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和心血管系統(tǒng)的損傷。有研究報(bào)道[17]暴露于刺激事件或不良事件會(huì)增加患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。此外,慢性應(yīng)激和情緒反應(yīng)也可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷加重并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[18]。

3.2 心絞痛 Leilbing[19]等通過對(duì) PTSD患者中主訴胸痛的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中 70%患者表現(xiàn)為以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的改變,而 30%患者的造影結(jié)果正常。且對(duì)兩組的恐懼與焦慮量表測(cè)定結(jié)果顯示:冠脈造影異常組的得分顯著高于造影正常組,因此作者認(rèn)為 PTSD引起的恐怖和焦慮是促發(fā)冠脈痙攣的主要原因之一。另一研究發(fā)現(xiàn)[20],PTSD患者中反復(fù)主訴胸痛者均存在較顯著的恐怖、緊張、焦慮等情感障礙。其中胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者,以及靜息狀態(tài)下發(fā)生胸痛者,其焦慮、恐懼的程度也較為嚴(yán)重 ,相對(duì)危險(xiǎn)性增加。由此,作者認(rèn)為 PTSD后持續(xù)性的焦慮恐懼會(huì)使交感系統(tǒng)張力過高而促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣,引起顯著的胸痛。

3.3 心肌梗死 Driel[21]等報(bào)道在 135例 PTSD后主訴胸痛的患者中,有 23例(17%)被診斷為與 PTSD有關(guān)的急性心肌梗死,臨床上表現(xiàn)出典型的心肌梗死癥狀和實(shí)驗(yàn)室改變,并均伴有嚴(yán)重的緊張和恐懼心理不能緩解。交感系統(tǒng)的過度活躍可能會(huì)影響兒茶酚胺對(duì)心臟、血管和血小板功能的作用,進(jìn)而導(dǎo)致血小板聚集增加、血管收縮。因此,交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)所引起的血小板功能的變化,可能是導(dǎo)致 PTSD患者心肌梗死的主要原因。

4 PTSD對(duì)心血管系統(tǒng)癥狀及疾病影響的機(jī)制

解釋 PTSD對(duì)心血管系統(tǒng)影響的假說[22]之一是,PTSD患者交感腎上腺素系統(tǒng)和 HPA軸紊亂,引起異常的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活從而導(dǎo)致去甲腎上腺素水平升高和基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平下降,進(jìn)一步引起淋巴細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體和垂體的敏感性的增加。這些變化可以削弱免疫系統(tǒng)的機(jī)能,使機(jī)體更容易受到慢性疾病的影響。有研究[23]證實(shí) PTSD患者表現(xiàn)出對(duì)疼痛的耐受力降低和慢性疾病的高發(fā)病率。此外,長(zhǎng)期暴露于應(yīng)激下會(huì)引起荷爾蒙和內(nèi)分泌異常,從而導(dǎo)致一些疾病。研究發(fā)現(xiàn) PTSD患者往往對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)刺激有著過度的兒茶酚胺類反應(yīng)[24]。而高濃度的兒茶酚胺和交感神經(jīng)活動(dòng)的增強(qiáng)可能最終會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能障礙,包括心率變異性的降低、壓力感受功能不良等[25]。諸多研究表明心血管疾病及其易感因素在 PTSD患者中更普遍的存在[26],并且 PTSD患者的心臟負(fù)荷和耐受力都顯著低于正常人。

另外一種關(guān)于 PTSD會(huì)影響心血管系統(tǒng)的假說是行為假說[5]。研究表明,PTSD患者更普遍的有某些不良行為,而這些不良行為本身就是心血管疾病的高危因素。例如:大多數(shù)PTSD患者都有著吸煙或酗酒的生活史[26-27]。也有一些研究報(bào)道暴露于刺激事件或不良事件會(huì)增加患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[28-29]。并且越來越多的證據(jù)證實(shí)各種慢性應(yīng)激(如工作應(yīng)激)以及嚴(yán)重的情緒損傷可能會(huì)增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[30]。

5 結(jié)論與展望

PTSD患者的癥狀同時(shí)包括了對(duì)于創(chuàng)傷性事件的生理和心理反應(yīng)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 PTSD會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接或間接的影響,迄今為止的研究也表明長(zhǎng)期或慢性應(yīng)激確實(shí)對(duì)心血管疾病的發(fā)展起到一定的作用。目前為止研究大都通過以下方法獲得 PTSD與心血管系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)的證據(jù)[31]:首先獲得不同樣本間的縱向數(shù)據(jù),樣本包括 PTSD臨床癥狀的不同群體、個(gè)人以及非戰(zhàn)爭(zhēng)相關(guān)性的 PTSD患者;其次將 PTSD患者心血管癥狀和疾病的發(fā)病率與對(duì)照組進(jìn)行比較,進(jìn)一步研究 PTSD的持續(xù)時(shí)間對(duì)心血管疾病病理生理學(xué)過程初期起到的影響。但對(duì) PTSD患者精神癥狀康復(fù)之后其心血管系統(tǒng)癥狀的持續(xù)情況尚無具體研究,因此進(jìn)一步的比較工作可以選擇 PTSD痊愈的患者和 PTSD治療無效患者進(jìn)行比較。

PTSD患者心血管系統(tǒng)的適應(yīng)性對(duì)機(jī)體調(diào)控抵抗體內(nèi)外環(huán)境的各種刺激方面,具有十分重要的作用。故對(duì)闡明 PTSD與心血管系統(tǒng)癥狀和疾病之間的關(guān)聯(lián)有助于更加深刻地了解PTSD所致心血管系統(tǒng)損傷發(fā)生的生物學(xué)本質(zhì)。在臨床上,也為 PTSD的治療以及尋找防治心肌應(yīng)激損傷的藥物提供了一種新思路。

[1]Kessler R C,Berglund P,Demler O,et al.Life-time prevalence and age-of-onset distributions of DSMIV disorders in the National Comorbidity Surv ey Replication[J].Arch Gen Psychiatry,2005,62:593-602

[2]Hoge C W,Castro C A,Messer S C,et al.Combat duty in Iraq and Afghanistan,mental health problems,and barriers to care[J].N Engl J Med,2004,351:13-22

[3]Solter V,Thaller V,Karlovic′D,et al.Elevated serum lipids in veterans with combat-related chronic posttraumatic stress disorder[J].Croat Med J,2002,43:685-699

[4]Kubzansky L D,Koenen K C,Spiro A,te al.Prospectiv e study of post-traumatic stress disorder symptoms and coronary heart disease in the Normative Aging Study[J].Arch Gen.Psychiatry,2007,64:109-116

[5]Kubzansky L D,Koenen K C.Is post-traumatic stress disorder related to dev elopment of heart disease? [J].Future Cardiol,2007,3:153-156

[6]Koenen K C,Stellman J M,Stellman S D,et al.Risk factors for course of posttraumatic stress disorder among Vietnam veterans:a 14-year follow-up of American Legionnaires[J].J Consult Clin Psychol,2003,71:980-986

[7]McFall M E,V eith R C,Murburg M M.Basal sympathoadrenal function in posttraumatic stress disorder[J].Biol Psychiatry,1992,31:1050-1056

[8]Buckley T C,Kaloupek D G.A meta-analytic examination of basal cardiov ascular activity in posttraumatic stress disorder[J].Psychosom Med,2001,63:585-594

[9]Fredrickson M,MathewsK A.Cardiovascularresponsesto behavioral stress and hypertension:a meta-analytic review[J].Ann Behav Med,1990,12:30-39

[10]Jarvinen K L.Emotional helplessness-a risk factor for hyperten sion and tachycardia after PTSD[J].J Paychosom Med,2000,50(2):409-413

[11]Cohen H,Benjamin J,Gev a A B,et al.Autonomic dysregulation in panic disorder and in post-traumatic stress disorder:application of power spectrum analysis of heart rate variability at rest and in response to recollection of trauma or panic attacks[J].Psychiatry Res,2000,96(1):1-13

[12]Tavazzi L,Zotti A M,Rondanelli R.The role of psychologic stress in the genesis of lethal arrhythmias in patients with coronary artery disease[J].Eur Heart J,1986,7(suppl A):99-106

[13]Follick M J,Gorkin L,Capone R J,et al.Psychological distress as a predictor of v entricular arrhythmias in a post- myocardial infarction population[J].Am Heart J,1988,116:32-36

[14]Solter V,Thaller V,Karlovic′D,et al.Elevated serum lipids in veterans with combat-related chronic posttraumatic stress disorder[J].Croat Med J,2002,43:685-699

[15]Blanchard E B,Kolb L C,Prins A.Psychophysiological responses in the diagnosis of posttraumatic stress disorder in Vietnamv eterans[J].J Nerv Ment Dis,1991,179:99-103

[16]McEw B S.Mood disorders and allostatic load[J].Biol Psychiatry,2003,54:200-207

[17]Dong M,Giles W H,Felitti V G,et al.Insights into causal pathways for ischemic heart disease:adverse childhood experiences study[J].Circulation,2004,110:1761-1766

[18]RozanskiA,Blumenthal J A, Davidson K W,et al.The epidemiology,pathophysiology,and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging eld of behavioral cardiology[J].J Am Coll Cardiol,2005,45:637-651

[19]Leibing E,Schunemann I,Hermann C,et al.Psychiatric disorder or coronary heart disease in PT SD patients[J].Paychother Psychosom Med,2001,50(1):30-536

[20]Ladig KH,Hobing E,Busch R.Psychlogical comorbidity in patients with alarm chest pain symptoms[J].Psycbother Psychosom Med,2001,51(2):46-54

[21]Driel R C,Velde O W.Myocardial infarction and PTSD[J].J Trauma Stress,2001,14(1):151-l59

[22]Perry S W,Cella D F,Falkenberg J.Pain perception in burn patients with stress disorders[J].J Pain Sympt Manag,1987,2:29-33

[23]Vanitallie T B. Stress: a ris factor for serious illness[J].M etabolism,2002,51(suppl1):40-45

[24]RozanskiA,BlumenthalJ A,Davidson K W,et al. The epidemiology,pathophysiology,and management of psychosocial risk factors in cardiac practice:the emerging field of behavioral cardiology[J].J Am Coll Cardiol,2005,45:637-651

[25]Bankier B,Januzzi J L,Littman A B.The high prevalence of multiple psychiatric disorders in stable outpatients with coronary heart disease[J].Psychosom Med,2004,66:645-650

[26]Breslau N,Davis G C,Schultz L R.Posttraumatic stress disorder and the incidence of nicotine,alcohol,and other drug disorders in persons who have ex perienced trauma[J].Arch Gen Psychiatry,2003,60:289-294

[27]Koenen K C,Hitsman B,Lyons M J,et al.Posttraumatic stress disorder and late-onset smoking in the Vietnamera twin registry[J].J Consult Clin Psychol,2006,74:186-190

[28]Page W F,Brass L M.Long- term heart disease and stroke mortality among former American prisoners of World War II and the Korean conflict[J].Mil Med,2001,166:803-808

[29]Dong M,Giles W H,Felitti V G,et al.Insights into causal pathways for ischemic heart disease:adv erse childhood experiences study[J].Circulation,2004,110:1761-1766

[30]RozanskiA,BlumenthalJ A,Davidson K W,et al.The epidemiology,pathophysiology,and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral cardiology[J].J Am Coll Cardiol,2005,45:637-651

[31]Singh Bedi,RohitArora.Cardiovascular Manifestations of Posttraumatic Stress Disorder[J]. J Journal of the national medical association,2007,99:642-649