王學(xué)義 李 凝 李幼東 于魯璐

森田療法是具有東方文化的心理療法,是認(rèn)知-行為治療的一種整合性心理治療,治療機(jī)制是通過(guò)行為活動(dòng)來(lái)改變歪曲的認(rèn)知和情緒活動(dòng),臨床上主要用于神經(jīng)質(zhì)癥[1]。神經(jīng)質(zhì)癥是以自我反省性強(qiáng)、執(zhí)著固執(zhí)、追求完美欲強(qiáng)、感受敏感,易擔(dān)心為特征。近年來(lái)我們對(duì)“性強(qiáng)迫相關(guān)的聯(lián)想障礙”進(jìn)行了門(mén)診式森田療法治療,目的旨在評(píng)價(jià)森田療法對(duì)性強(qiáng)迫相關(guān)聯(lián)想障礙的輔助治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2005年 10月～ 2009年 10月為河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神科門(mén)診的 32例性強(qiáng)迫相關(guān)聯(lián)想障礙患者。男18例 ,女 14例 ,年齡 18～ 52歲 ,平均 (32.9± 14.6)歲。病程 2～ 25年 ,平均(2.6±4.8)年?；颊叻?CCMD-3強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除了其他精神障礙,如精神分裂癥、抑郁癥和器質(zhì)性精神障礙等,患者的性格均為強(qiáng)迫性人格傾向。就診前已服用或間斷服用過(guò)各類(lèi)抗抑郁劑或 /和非典型抗精神病藥物治療,平均服藥時(shí)間(5.8±12.6)月。

1.2 性強(qiáng)迫相關(guān)聯(lián)想障礙的特點(diǎn) 如害怕聯(lián)想同性戀或艾滋病的事件;害怕與過(guò)路的異性發(fā)生性關(guān)系;反復(fù)聯(lián)想小時(shí)候做游戲時(shí)觸摸異性的手感到不道德,是一個(gè)壞孩子;害怕自己的眼神勾引異性,而不能注視異性;不由自主的看異性下身;床單上有污點(diǎn),怕他人發(fā)現(xiàn)認(rèn)為是性交所致,產(chǎn)生羞恥感等等,上述聯(lián)想最終導(dǎo)致患者恐懼不安,自我遣責(zé),不敢與他人接觸或人際交往,影響人際交往功能、社會(huì)職業(yè)功能、生活料理功能和娛樂(lè)消遣功能。

1.3 門(mén)診式森田療法的實(shí)施方法 實(shí)施 8個(gè)月的門(mén)診式森田療法治療,治療分為 3個(gè)階段。

第一階段為 3個(gè)月治療期:主要與患者建立彼此信任的治療聯(lián)盟關(guān)系,并講明森田療法的內(nèi)涵和操作方法及其治療的意義。此期讓患者陳述或回憶自我的性格特點(diǎn)、興趣愛(ài)好、成長(zhǎng)經(jīng)歷、家庭關(guān)系、生活事件等因素;以及哪些環(huán)境因素對(duì)自己的印象最深刻;為什么自己會(huì)患上聯(lián)想控制不住的毛病。每周 1次治療 40分鐘;其次,告訴患者做好身邊的一些事情,增加一些日?；顒?dòng),構(gòu)建新的興趣愛(ài)好,每天書(shū)寫(xiě)日記,記錄自己做事的良好體驗(yàn)和對(duì)強(qiáng)迫聯(lián)想的合理化認(rèn)識(shí);然后,向患者解釋思維聯(lián)想是不可控的理念,控制想法越強(qiáng)烈,雜念出現(xiàn)頻率越多,焦慮、恐懼心理就會(huì)愈加嚴(yán)重。當(dāng)出現(xiàn)有關(guān)性的思維聯(lián)想時(shí),讓其體驗(yàn)控制與放松的良好體驗(yàn)。自然接納思維想法會(huì)使聯(lián)想逐漸削弱,隨時(shí)間的推移強(qiáng)迫觀念會(huì)逐漸淡化,最終消失。以后每次治療不斷強(qiáng)化思維是不可控的理念,無(wú)論性相關(guān)的聯(lián)想呈現(xiàn)多少,讓患者有意接受控制不了的聯(lián)想雜念,同時(shí)強(qiáng)調(diào)做好身邊的日?；顒?dòng)和工作,包括料理生活、各種興趣愛(ài)好以及運(yùn)動(dòng)等等,把那種“執(zhí)著”轉(zhuǎn)移到行動(dòng)上,只要堅(jiān)持做下去,無(wú)意義的自動(dòng)聯(lián)想會(huì)逐漸消失。以后每周讓患者談?wù)撟约鹤鍪碌牧己皿w驗(yàn),而不是與“性聯(lián)想斗爭(zhēng)”的做法,盡量使患者不敘述癥狀,而是找出改變性強(qiáng)迫觀念背后相關(guān)的影響因素 ,如追求完美的性格,過(guò)分強(qiáng)調(diào)“認(rèn)真細(xì)致”,做事謹(jǐn)小慎微,恐怕做錯(cuò),刻板不靈活(思想矛盾)或長(zhǎng)期的生活壓力及事件。另外,告訴患者目前的認(rèn)知方法可能來(lái)自于童年期塑造的“疑病性素質(zhì)”的認(rèn)知模式,把正常人所有的感覺(jué)、情緒、想法認(rèn)為都不該存在于大腦之中,把常人的想法歪曲為病態(tài)的或認(rèn)為常人不應(yīng)該存在的想法,打造了自我束縛的枷鎖,以此對(duì)矛盾觀念進(jìn)行長(zhǎng)期斗爭(zhēng)或抗衡(即拮抗作用),久而久之形成心理沖突,即精神交互作用。使之固定僵化的認(rèn)知模式和刻板行為模式固定下來(lái),形成性強(qiáng)迫聯(lián)想的焦慮恐怖。最后導(dǎo)致各種功能的下降。下面以 1個(gè)案例闡述了強(qiáng)迫聯(lián)想的形成過(guò)程。14歲 ,女性,初中一年級(jí)學(xué)生 ,做事認(rèn)真刻板,一絲不茍,追求完美。曾在班上暗自喜歡 1個(gè)同班男孩,學(xué)習(xí)成績(jī)良好。某天聽(tīng)某人說(shuō)初中時(shí)期不要“早戀”,以免影響學(xué)習(xí),腦子突然產(chǎn)生“不該喜歡這個(gè)男孩”的想法,繼而發(fā)展到害怕見(jiàn)到這個(gè)男孩,甚至不愿意到這個(gè)學(xué)校去上學(xué),即便上學(xué)注意力也不能集中,學(xué)習(xí)成績(jī)下降。滿腦子想的都是不該有喜歡這個(gè)男孩的想法,認(rèn)為自己是個(gè)壞孩子,是不道德的表現(xiàn)。每天為此焦慮、恐懼、擔(dān)心自己喜歡上這個(gè)男孩而煩惱,繼而不能去上學(xué)。其形成機(jī)制:疑病性基調(diào) (性格特點(diǎn))、日常生活事件(扳機(jī)效應(yīng) )、精神交互作用(拮抗和矛盾觀念),三者的積累疊加作用,最后習(xí)得性強(qiáng)迫聯(lián)想的焦慮模式[2]。

第二階段為 2個(gè)月治療期:主要是以打破精神交互作用和矛盾觀念,切斷惡性循環(huán)為主。此期告訴患者無(wú)論何時(shí)出現(xiàn)何種聯(lián)想,不要去抵抗它,任其自然出現(xiàn)或接受它,同時(shí)應(yīng)當(dāng)做自己當(dāng)前應(yīng)該做的事情,這時(shí)合理的觀念與強(qiáng)迫觀念會(huì)發(fā)生沖突,引發(fā)焦慮不安或退縮,此時(shí) ,讓患者帶著雜念,做自己應(yīng)該做的事情,只要堅(jiān)持行動(dòng),觀念沖突或焦慮恐懼就會(huì)逐漸減弱,精神交互作用也會(huì)逐漸減少,愉快的體驗(yàn)和信心會(huì)逐步增加。此期制定一些具體的行為活動(dòng)。以前邊提到的那個(gè)女孩為例,首先向她說(shuō)明喜歡男孩的想法是正常的,不要排斥這種想法,問(wèn)題出在對(duì)這個(gè)想法的歪曲認(rèn)知,即喜歡男孩則是個(gè)壞孩子而引發(fā)的焦慮不安。反復(fù)想排除這個(gè)想法(拮抗作用),結(jié)果適得其反。教給孩子帶著這個(gè)想法做自己應(yīng)該做的事情,多參加一些有益的活動(dòng),安排每天做些家務(wù)事情和社會(huì)活動(dòng)。8周左右這個(gè)女孩對(duì)男孩的喜歡想法逐漸接納,強(qiáng)烈的焦慮情緒反應(yīng)減弱,開(kāi)始有些上學(xué)的欲望。

第三階段為 3個(gè)月治療期;每 2周來(lái)診治療 1次,強(qiáng)調(diào)具體行動(dòng),讓患者以行動(dòng)為原則,行動(dòng)是本位,不是以想象為目標(biāo),聯(lián)想只是一種觀念并不是事實(shí),如果把觀念與行動(dòng)或現(xiàn)實(shí)混淆起來(lái),辨別不清,就會(huì)引發(fā)焦慮不安。相反,用行動(dòng)取代聯(lián)想,幫助患者認(rèn)識(shí)到行動(dòng)才是事實(shí),行動(dòng)才能改變認(rèn)知和情緒,只要堅(jiān)持下去,最終會(huì)改變自己追求完善、好面子的人格系統(tǒng)。從而得到本質(zhì)上的治療變化,本階段治療重點(diǎn)應(yīng)放在行動(dòng)上,并持之以恒,不斷創(chuàng)建新的建設(shè)性活動(dòng)。行動(dòng)實(shí)施的要點(diǎn):①每天把行動(dòng)這件事放在心上,即使不情愿去做也得行動(dòng);②不要把完美主義帶到行動(dòng)中來(lái),不要因?yàn)椴恍芯头艞?把目光放在本位(目的)上,堅(jiān)持做下去是關(guān)鍵;③ 2周檢查總結(jié)一次實(shí)踐的結(jié)果,如果未能做到 ,不要?dú)w于癥狀,檢查制定的行動(dòng)目標(biāo)是否恰當(dāng),當(dāng)不符合實(shí)際時(shí),則要制定一個(gè)簡(jiǎn)單可操作的方法去做,如早晨 7點(diǎn)跑步運(yùn)動(dòng),跑 2公里。如果已形成了習(xí)慣行為,可以換一個(gè)新的行動(dòng)目標(biāo)去挑戰(zhàn)。這樣長(zhǎng)期堅(jiān)持做下去會(huì)發(fā)現(xiàn)與過(guò)去相比自己有了很大的變化,以增加自信;④過(guò)去是通過(guò)癥狀認(rèn)識(shí)自己,現(xiàn)在是在行動(dòng)中看到自我,更重要的是不斷向新的行動(dòng)目標(biāo)進(jìn)行挑戰(zhàn),這樣使現(xiàn)實(shí)的自我不斷進(jìn)步,而癥狀的自我逐漸消退。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 實(shí)施森田療法之前和治療 8個(gè)月后,采用Yale-Brown強(qiáng)迫量表(Y-BOCS)、自評(píng)焦慮量表 (SAS)和自評(píng)抑郁量表(SDS)進(jìn)行評(píng)估。 3種量表分?jǐn)?shù)越高,表明強(qiáng)迫癥狀和抑郁焦慮癥狀越重。本文采用 SPSS10.0軟件分析統(tǒng)計(jì),采用 t檢驗(yàn)分析治療前后的變化,以 P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò) 8個(gè)月耐心細(xì)致的持續(xù)治療,29例完成了整個(gè)治療過(guò)程,3例患者因不能堅(jiān)持治療 ,在第 3～ 4周而中斷治療(男1例 ,女 2例 )。

29例患者全部完成了治療前后的評(píng)價(jià),療前 Y-BOCS評(píng)分平均 (16.3± 8.4)分,療后 (12.1±5.6)分;SAS療前 (58.7± 10.8)分 ,療后 (32.5± 6.1)分 ,SDS療 前 (45.3± 9.6)分 ,療后(38.6±7.4)分,3項(xiàng)量表療前和療后評(píng)分比較均有顯著差異(P＜0.05)?；颊叩闹饔^感受,8例患者對(duì)性強(qiáng)迫聯(lián)想持無(wú)所謂的態(tài)度(痊愈);14例患者雖然有性聯(lián)想恐懼,但不像以前那么在意了,情緒較前穩(wěn)定,能做自己應(yīng)該做的事情(好轉(zhuǎn));另 7例患者主訴無(wú)明顯變化,一遇到有關(guān)情景,就反復(fù)聯(lián)想有關(guān)性恐怖的觀念,明知不必要,也不會(huì)發(fā)生任何行為,但仍表現(xiàn)情緒緊張恐懼,不愿參加社交活動(dòng)(無(wú)明顯變化)。

3 討 論

我們采用門(mén)診式森田療法治療藥物治療未愈的性強(qiáng)迫聯(lián)想障礙患者,目的是從根本上解決強(qiáng)迫癥患者反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀,改變其只要大腦存在雜念就是不正常心態(tài)的認(rèn)知,提高對(duì)強(qiáng)迫癥本質(zhì)的認(rèn)知與應(yīng)對(duì)能力。本研究結(jié)果提示,森田療法對(duì)神經(jīng)質(zhì)癥的性強(qiáng)迫觀念的輔助治療是有效的,因?yàn)樗闹委熀诵氖恰绊樒渥匀?,以行動(dòng)為原則”,而不是用想象的應(yīng)對(duì)方法,去抵抗性強(qiáng)迫觀念,或采用回避現(xiàn)實(shí)的錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)方式解決焦慮不安情緒[3]。

我們采用森田療法治療性強(qiáng)迫聯(lián)想患者,有以下幾方面體會(huì):①首先取得患者的信任,然后詳細(xì)向患者講述森田療法的內(nèi)涵和操作方法;②治療醫(yī)生應(yīng)持耐心細(xì)致、母親般的態(tài)度,不要操之過(guò)急;③堅(jiān)持持之以恒的治療策略,鼓勵(lì)患者采取具體行動(dòng),具有現(xiàn)實(shí)性和可操作性,以增強(qiáng)自信。即讓患者做一些條件允許、切實(shí)可行的行動(dòng)計(jì)劃,即能看得見(jiàn),又能摸得著的具體日?；顒?dòng),通過(guò)行動(dòng)打碎自己所設(shè)計(jì)的歪曲想法;④治療者與被治療者應(yīng)建立在相互信任、平等觀的基礎(chǔ)上交互治療 ,防止傳統(tǒng)的說(shuō)教方式,如“你應(yīng)該怎樣”、“你必須怎樣”、“要不然你會(huì)怎樣”等等,這種說(shuō)教只能導(dǎo)致強(qiáng)迫癥患者產(chǎn)生對(duì)立情緒和抵抗心理,導(dǎo)致治療的中止或失敗。我們體會(huì)森田療法治療成功的關(guān)鍵在于堅(jiān)持,首先醫(yī)生要有信心,患者要合作且自信,還要得到家庭的信任與支持。

[1]康成俊譯.森田心理療法實(shí)踐—順應(yīng)自然的人生學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:26-33

[2]王向群譯.焦慮不安與自我調(diào)節(jié) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:94-101

[3]崔玉華譯.森田療法與新森田療法 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:23-42