楊彥，余金櫛

(南車戚墅堰機車車輛工藝研究所有限公司，江蘇 常州 213011)

1 事故簡要經(jīng)過

2006年7月21日5時35分左右，某企業(yè)夜班員工郭某在更換加工中心絲錐時，不慎將POWER UP TESTART誤當作TOOL RELEASE按鈕觸動，從而造成機床換刀臂快速打到左手食指，造成郭某左手食指骨折。

2 事故過程重現(xiàn)

按正常操作規(guī)程，操作人員卸刀時應該用左手扶住刀柄，右手按機床內(nèi)部的TOOL RELEASE黑色按鈕(如圖1所示)釋放刀柄。

卸下刀具后，應先按住 TOOL RELEASE按鈕，將新刀具裝入，然后釋放TOOL RELEASE按鈕，換刀完畢。

由于在此前維修更換此機床主軸皮帶時，維修人員不慎將此機床TOOL RELEASE按鈕損壞，導致TOOL RELEASE按鈕失去控制功能。但國內(nèi)買不到配件，且維修人員認為機床操作面板上的TOOL RELEASE按鈕(如圖2所示)具有同樣的功能，因此沒有及時對此按鈕進行維修。

圖1 TOOL RELEASE黑色按鈕

圖2 操作面板上的TOOL RELEASE按鈕

使用機床操作面板上的TOOL RELEASE按鈕，雖然也可以實現(xiàn)換刀的要求，但機床控制面板距離主軸刀具所在位置比較遠，換刀時極為不便，這就為事故的發(fā)生埋下了隱患。

5時35分，當操作工郭某左手扶住刀柄，右手點擊操作面板上的TOOL RELEASE按鈕時，由于距離比較遠，完全是按感覺進行操作，在按TOOL RELEASE按鈕時不慎觸動了其上方的POWER UP TESTART按鈕(如圖2所示)。

POWER UP TESTART按鈕為機床復位按鈕，觸動時機床將自動更換第一把刀具到主軸，而此時郭某左手正抓著刀柄，機床接到復位指令時迅速執(zhí)行換刀動作，機床換刀臂快速打到了郭某左手食指，造成食指骨折。

事故發(fā)生后，正在巡視的當班班長余某即趕到現(xiàn)場，迅速按機床復位鍵，將傷者左手從機床取下，并立即送往醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院檢查，確認左手食指近節(jié)指骨骨折，后經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘程度為九級。

經(jīng)事后統(tǒng)計，此事故造成郭某損失工作日60天，工作損失計6 000元，醫(yī)藥費約7 000元，合計13 000元。此外，后來由于郭某提出解除勞動合同，企業(yè)依法向郭某支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金，共計94 000多元。

3 用事故軌跡交叉理論對此次事故原因分析

此次事故，給企業(yè)造成了經(jīng)濟上、名譽上的重大損失，也給郭某造成了身體上的傷害。事故已經(jīng)發(fā)生，重要的是要分析原因，找到預防此類事故發(fā)生的辦法。傳統(tǒng)的事故分析方法，側(cè)重于調(diào)查事故過程和致害物，可能導致分析不夠全面;事故致因理論的提出，為事故分析提供了很好的工具。

事故致因理論是從大量典型的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型。上個世紀70年代后，事故交叉理論被提出并開始得到廣泛使用。圖3為我們對此次工傷事故進行的事故軌跡交叉理論分析。

圖3 工傷事故軌跡交叉理論分析圖

事故軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況。統(tǒng)計數(shù)字表明，80%以上的事故既與人的不安全行為有關(guān)，也與物的不安全狀態(tài)有關(guān)［1］，從這個角度來看，如果我們采取相應措施，控制人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)二者之一，避免二者在某個時間、空間上的交叉，就會防止事故的發(fā)生。這種預防事故的思路，會使事故預防重點突出，也會大大降低安全的投入成本。因而事故軌跡交叉論對于指導事故的預防與控制，進行事故原因調(diào)查等工作都是一種極為有效的概念和方法。

此次事故表面看是由于操作面板上 TOOL RELEASE按鈕和POWER UP TESTART按鈕頻繁使用，導致文字已經(jīng)磨損嚴重，無法辨識，容易產(chǎn)生誤操作。郭某在手持刀具的同時，錯誤觸動了POWER UP TESTART按鈕，致害物與受害人在時間和空間上發(fā)生交叉，從而產(chǎn)生了這起工傷事故。但本質(zhì)上是由于維修人員沒有嚴格執(zhí)行設備維修的管理制度，在機床沒有徹底修好的情況下，將帶病的機床交給操作人員使用，從而為此次事故埋下了隱患。

從管理的角度出發(fā)，一方面，此員工沒有完全理解本質(zhì)安全的理念，對于機床本質(zhì)安全的設計沒有清楚的認識，從而對憑感覺操作機床控制面板的安全風險估計不足。另一方面，根據(jù)我國《安全生產(chǎn)法》第四十五條、第四十六條及四十七條，企業(yè)從業(yè)人員有權(quán)了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，有權(quán)拒絕違章指揮和強令冒險作業(yè)。操作人員發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況時，有權(quán)停止作業(yè)。此員工沒有拒絕帶險作業(yè)，心存僥幸心理，操作帶病設備，是這起事故中人的不安全行為因素。

由圖3所示，設備的不安全狀態(tài)、員工的不安全行為，本質(zhì)都是企業(yè)的管理缺陷造成的，企業(yè)安全管理制度的缺失，以及安全管理制度未得到有效的執(zhí)行，必定產(chǎn)生事故隱患，從而產(chǎn)生事故。由此，我們得到分析的結(jié)論，要徹底消除此類事故的隱患，必須從設備維修、使用制度上進行改進。

4 小結(jié)

針對此次事故，企業(yè)應當采取以下措施:(1)對所有加工設備，特別是此類機床，進行一次全面安全檢查，檢查是否取在類似的或其它的事故隱患。(2)對所有機床被磨損的面板進行更換或采用貼標簽的方法進行標識，對容易發(fā)生混淆的TOOL RELEASE按鈕進行區(qū)別其它按鈕的特別標識。(3)完善設備維修、使用制度，規(guī)定設備未完全維修完畢，不得交給員工使用。對于帶病的設備，員工必須拒絕使用，否則將追究使用者的責任，使操作人員也成為安全生產(chǎn)監(jiān)督的一份子。(4)對全體維修人員進行一次深刻的反思教育，使維修人員提高責任心。(5)對操作員工進行設備本質(zhì)安全原理的教育，使每個員工知道機床本質(zhì)安全設施的運行原理。

軌跡交叉理論在分析事故原因中有著廣泛的用處，對于全面分析事故發(fā)生的深層次原因，消除事故隱患、改進企業(yè)安全管理，有著非常重要的實用價值。本文使用事故軌跡交叉論理論對某機械加工企業(yè)一起典型工傷事故進行了分析。通過分析，找出此事故發(fā)生的原因，為隨后的糾正措施提供了方向。企業(yè)根據(jù)分析的結(jié)果，采取了糾正措施，從此后，沒有發(fā)生類似的事故。證明分析是正確的。

［1］ 毛海峰.現(xiàn)代安全管理理論與實務［M］.北京:首都經(jīng)濟貿(mào)易大學出版社，2000.