施劍斌 鄭宏良 陳世彩 劉菲 王佳 張明星 王偉

繼發(fā)于單側(cè)聲帶麻痹(unilateral vocal fold paralysis,UVFP)的聲門閉合不全可引起聲嘶、誤吸等臨床癥狀，聲帶的位置及兩聲帶之間高度差異是引起單側(cè)聲帶麻痹患者發(fā)聲障礙的主要原因[1，2]。采用I型甲狀軟骨成形術(shù)及聲帶注射術(shù)治療常常得不到理想的效果，杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)既可有效關(guān)閉聲門后段裂隙又可糾正左右聲帶不同平面[1,3]。本研究通過術(shù)前、術(shù)后的誤吸指數(shù)、主觀聽感知評估、嗓音功能檢測和空氣動力學(xué)指標(biāo)的研究，評估改良杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)治療單側(cè)聲帶麻痹的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2001年2月～2007年12月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科有完整隨訪資料的22例行改良杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)的UVFP患者，男12例，女10例；年齡17～70歲，平均35.45±14.05歲；左側(cè)15例，右側(cè)7例。聲帶麻痹原因：甲狀腺手術(shù)3例，胸腔縱隔手術(shù)1例，頸部外傷1例，特發(fā)性神經(jīng)炎17例，病程8個月至12年，平均22個月。喉鏡檢查示所有患者患側(cè)聲帶固定于旁正中位或中間位，發(fā)聲時聲門閉合均有明顯縫隙，左右聲帶存在高度差異，均無明顯聲帶萎縮或弓形改變(圖1)。

圖1術(shù)前喉鏡檢查左側(cè)聲帶麻痹，發(fā)聲時聲門裂隙明顯，且左右聲帶存在明顯高度差異

圖3改良杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)穿過肌突的第二根縫線向后下固定于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方的角環(huán)后韌帶縫合。白箭頭A：穿過肌突固定于角環(huán)后韌帶的第二根prolene線；白箭頭B：角環(huán)后韌帶；黑箭頭A：甲狀軟骨板；黑箭頭B：梨狀窩

圖4術(shù)后3月喉鏡檢查a 吸氣相：左側(cè)麻痹聲帶內(nèi)移至正中位;b 發(fā)聲相：聲門無裂隙

本研究中22例患者均為不可逆病因(如術(shù)中迷走神經(jīng)直接橫斷)或可逆病因致病但8個月后未能自行恢復(fù)(術(shù)前喉肌電圖檢查證實所有患者均為喉返神經(jīng)神經(jīng)源性損害且無望自行恢復(fù)[4])或代償者。

1.2手術(shù)方法 采用改良的Woodson法杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)[3]，一般在局麻加強化麻醉下進行，以便術(shù)中根據(jù)發(fā)聲情況調(diào)整內(nèi)收程度，不能耐受局麻者采用全身麻醉。先在麻痹側(cè)甲狀軟骨中段順皮紋作長5～6 cm橫行切口，分離頸前軟組織，向外或內(nèi)拉開帶狀肌，分離并暴露甲狀軟骨板的后緣，分離喉上神經(jīng)并加以保護，沿著甲狀軟骨翼板下1/3切開麻痹側(cè)咽下縮肌的附著處，繞過甲狀軟骨板后緣，分離甲狀軟骨內(nèi)側(cè)軟骨膜，向外掀起甲狀軟骨板，暴露梨狀窩黏膜并將其向上推起，杓狀軟骨大約位于甲狀軟骨翼板前2/3和后1/3之間的位置，找出杓狀軟骨及其肌突。確認(rèn)肌突后暴露并打開關(guān)節(jié)囊，松動杓狀軟骨，用2根4-0 prolene線分別穿入肌突，從關(guān)節(jié)面中間出針，其中一根縫線的兩端用銳利的大縫針分別從甲狀軟骨板穿出，該針孔距甲狀軟骨中線5～10 mm，在甲狀軟骨翼板下1/3處，調(diào)整松緊度和內(nèi)收程度，聽患者發(fā)聲滿意后，在甲狀軟骨前方墊的自體甲狀軟骨板或硅膠板上將縫線打結(jié)固定(圖2)，另一根縫線向后下與環(huán)甲關(guān)節(jié)后方的角環(huán)后韌帶縫合固定(圖3)，而非Woodson法縫于甲狀軟骨下角。

圖2 改良杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)示意圖 4-0 Prolene 縫線從肌突穿出, 沿環(huán)杓側(cè)肌方向出喉, 調(diào)整松緊度和內(nèi)收程度，試聲滿意后系于甲狀軟骨板前方墊板上

1.3手術(shù)效果評估方法 對所有患者術(shù)前及術(shù)后3月的誤吸指數(shù)、主觀聽感知評估、嗓音功能和聲學(xué)空氣動力學(xué)檢測指標(biāo)進行比較。

1.3.1誤吸的主觀評估 采用Cummings等[5]提出的誤吸四級評估法：分為0級(無)、1級(輕度)、2級(中度)、3級(重度)；輕度是指患者主觀感覺偶有嗆咳但無需變更飲食，中度是指嗆咳程度嚴(yán)重必須變更飲食；重度是指有誤吸必須采取鼻飼管營養(yǎng)。

1.3.2主觀聽感知評估 全部患者的聲音樣本于環(huán)境噪聲小于45 dB(A)的專用檢查室錄音采集，聽評委由三名從事嗓音工作的喉科醫(yī)生擔(dān)任，并進行獨立評分。以Hirano[6]提出的GRBAS系統(tǒng)評估，包括總嘶啞度(G)、粗糙聲(R)、氣息聲(B)、無力聲(A)、緊張聲(S)5個參數(shù)，每個參數(shù)分為4個水平：0級(正常)、1級(輕度)、2級(中度)、3級(重度)，以總嘶啞度(Grade，G)的評估結(jié)果最可靠最穩(wěn)定。

1.3.3嗓音聲學(xué)參數(shù)檢測及空氣動力學(xué)評估 讓患者舒適、自然、平穩(wěn)、持續(xù)地發(fā)/i:/元音，將聲信號輸入頻譜分析儀(Tiger公司)，進行聲學(xué)參數(shù)分析：基頻(F0)、頻率微擾(jitter，正常<0.50%)、振幅微擾(shimmer，正常<3%)和標(biāo)化噪聲能量(NNE，正常<-11 dB)。

空氣動力學(xué)的最大聲時(正常：男>20秒、女>15秒)和平均氣流率(MFR)(成人平均值為89～141 ml/s，臨界范圍為40～200 ml/s)通過呼吸速度描記儀(Vitalograph CompactⅡ)來測量。受試者在最舒適最自然的狀態(tài)下，深吸氣后以舒適音調(diào)和響度盡可能長地持續(xù)發(fā)/a：/音，重復(fù)測試三次，取信號最強、最穩(wěn)定者進行分析保存。

2 結(jié)果

22例中，術(shù)后2例出現(xiàn)輕度喉水腫，未出現(xiàn)喉阻塞和血腫病例。

2.1誤吸指數(shù)分析 術(shù)前輕度誤吸5例，中度誤吸4例，其余13例無誤吸；術(shù)后3月所有患者均無誤吸癥狀，誤吸指數(shù)較術(shù)前明顯下降(Wilcoxon秩和檢驗，Z=-2.739；P=0.006)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2主觀聽感知評估 術(shù)后3月主觀聽感知評估結(jié)果顯示GRBAS各參數(shù)均比術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Wilcoxon秩和檢驗，均為P<0.001)(表1)。

表1 22例患者手術(shù)前后GRBAS評估結(jié)果比較

2.3嗓音聲學(xué)參數(shù)檢測及空氣動力學(xué)評估 術(shù)后3月嗓音聲學(xué)各參數(shù)(F0、jitter、shimmer、NNE)比術(shù)前均明顯下降(表2)，最大聲時比術(shù)前明顯延長，平均氣流率明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(配對t檢驗，均為P<0.001)(表2)。

表2 22例患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)及空氣動力學(xué)參數(shù)比較

3 討論

單側(cè)聲帶完全麻痹患者麻痹側(cè)聲帶不僅明顯偏向一側(cè)，而且兩聲帶之間高度有明顯的差異[2,7]，手術(shù)治療的目的是改善患者的聲嘶及預(yù)防誤吸。Isshiki經(jīng)典杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)不能模擬正常發(fā)聲時聲帶內(nèi)收肌(環(huán)杓側(cè)肌、杓肌、甲杓肌)與外展肌(環(huán)杓后肌)之間的收縮-拮抗協(xié)調(diào)運動，所以往往達不到有效關(guān)閉聲門后裂隙、恢復(fù)聲帶原平面的效果。Woodson法杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)模擬環(huán)杓側(cè)肌及環(huán)杓后肌旋轉(zhuǎn)內(nèi)移固定聲帶突并盡量使之達到生理位，從而更好地關(guān)閉聲門后段裂隙，糾正兩側(cè)聲帶平面的差異。對于聲門明顯閉合不良、左右側(cè)聲帶高度存在明顯差異的聲帶麻痹病例，Woodson法杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)比起I型甲狀軟骨成形術(shù)，不僅能有效關(guān)閉聲門后段裂隙和恢復(fù)聲帶正常原平面，還可將麻痹聲帶固定于正中位，進而改善梨狀窩的形態(tài)，減少唾液潴留，改善吞咽功能和嗓音質(zhì)量。本研究改良了Woodson法杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)，將第二根縫線向后下與環(huán)甲關(guān)節(jié)后方的角環(huán)后韌帶縫合固定，而非Woodson法縫于甲狀軟骨下角，一方面改良后的Woodson法第二根縫線牽引方向與環(huán)杓后肌走行一致，較原法能更好地模擬環(huán)杓后肌的作用；另一方面因喉部的運動，Woodson法固定于甲狀軟骨下角的縫線易松動或移位，而改良Woodson法縫線固定更確切、更牢固，可更好地恢復(fù)聲帶原平面(圖3、4)。本組患者術(shù)后主觀聽感知評估、空氣動力學(xué)測試及嗓音聲學(xué)分析結(jié)果表明所有患者的聲嘶明顯好轉(zhuǎn)，聲門的閉合能力和發(fā)聲效率明顯提高，說明改良杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)治療單側(cè)聲帶完全麻痹能較好改善患者的發(fā)聲功能。Heitmiller等[9]指出有38%的單側(cè)聲帶運動功能障礙患者存在誤吸。本組患者術(shù)后誤吸指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，說明改良杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)能明顯提高UVFP患者的聲門閉合能力，減少進食時的誤吸，可恢復(fù)強有力的咳嗽功能，從而提高吞咽功能和肺清除力。

目前，與甲狀軟骨成形術(shù)相比，杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)未得到廣泛開展，可能是由于該手術(shù)有一定技術(shù)難度或并發(fā)癥發(fā)生的可能。本組22例中，術(shù)后2例出現(xiàn)輕度喉水腫，未出現(xiàn)喉阻塞和血腫的病例。術(shù)后抗生素和類固醇激素的應(yīng)用也可減少感染和喉水腫的發(fā)生，術(shù)中頸部放置負(fù)壓引流可防止血腫的發(fā)生[8]。對于重度喉水腫并喉阻塞者可行氣管切開。

文中結(jié)果表明，對于保守治療8個月以上且聲門明顯閉合不良、左右側(cè)聲帶高度存在明顯差異的單側(cè)聲帶完全麻痹患者，通過改良杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)，可以消除大的聲門后段裂隙，恢復(fù)其聲帶正常平面，從而明顯改善發(fā)聲功能并可防治誤吸。 因此，該術(shù)式是一種安全、有效的治療單側(cè)聲帶完全麻痹的方法，但遠期效果有待進一步觀察。

4 參考文獻

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