詹思延

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)通常是評(píng)估干預(yù)效果的最佳研究設(shè)計(jì)，但低質(zhì)量的臨床試驗(yàn)可能會(huì)錯(cuò)誤地估計(jì)療效。自2000年以來，每年都有25 000篇隨機(jī)或?qū)φ赵囼?yàn)的文章被發(fā)表，但龐大的數(shù)量并不意味著決策者很容易找到可信的證據(jù)進(jìn)行臨床和保健決策[1]，中國發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章質(zhì)量亦令人堪憂[2]。解決這些問題，一方面需從源頭抓起，注重頂層設(shè)計(jì)和實(shí)施過程的質(zhì)量控制；另一方面，完整、準(zhǔn)確地報(bào)告研究論文也有助于讀者判斷臨床試驗(yàn)的內(nèi)外部真實(shí)性(或稱有效性)和應(yīng)用價(jià)值。本文旨在對(duì)近年來國際上提出的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)報(bào)告規(guī)范即臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT)及其擴(kuò)展版進(jìn)行解讀。

1 CONSORT聲明的制定與內(nèi)容解讀

1995年，為了提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量，一個(gè)由臨床試驗(yàn)學(xué)者、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、流行病學(xué)家和生物醫(yī)學(xué)編輯組成的國際小組制定了CONSORT聲明[3,4]。1999年，CONSORT聲明制定組織依據(jù)最新的關(guān)于偏倚產(chǎn)生的證據(jù)，對(duì)1995年的CONSORT清單和流程圖進(jìn)行了修訂。修訂后的CONSORT聲明包括一個(gè)由22個(gè)條目組成的清單(表1黑色字體部分)和一個(gè)流程圖[5]。CONSORT聲明最初針對(duì)的是兩組平行設(shè)計(jì)試驗(yàn)的報(bào)告，但大部分內(nèi)容可以用于其他類型的設(shè)計(jì)，如等效試驗(yàn)、析因試驗(yàn)、組群試驗(yàn)和交叉試驗(yàn)等。

1.1 突出隨機(jī)化 在報(bào)告的標(biāo)題、摘要和前言部分，標(biāo)題中盡可能包括“隨機(jī)化”一詞，摘要里明確陳述研究對(duì)象被隨機(jī)分配到比較組 ，研究背景應(yīng)當(dāng)陳述開展一個(gè)新試驗(yàn)的理由，最好包括對(duì)既往相似試驗(yàn)系統(tǒng)綜述的引用或者對(duì)這類試驗(yàn)缺乏的解釋。

1.2 提供詳細(xì)的方法學(xué)描述 在研究的方法學(xué)部分，要明確定義研究對(duì)象的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，主要和次要結(jié)局指標(biāo)；闡明樣本量的估算方法；詳細(xì)描述如何進(jìn)行隨機(jī)分配、分配隱藏及盲法實(shí)施；數(shù)據(jù)分析不僅要涉及比較各組主要結(jié)局的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，還要就是否在方案中事先已計(jì)劃了亞組分析和調(diào)整分析予以說明。

1.2.1 樣本量估算 是臨床研究者在方案設(shè)計(jì)時(shí)面臨的主要挑戰(zhàn)之一。一項(xiàng)研究應(yīng)當(dāng)有足夠大的樣本量，以便在存在差異時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)這種差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。效應(yīng)的大小通常與發(fā)現(xiàn)這一效應(yīng)所需的樣本大小負(fù)相關(guān)。樣本量計(jì)算需要考慮的因素有：①各組預(yù)期的結(jié)局(可以揭示組間結(jié)局指標(biāo)的差異)；②Ⅰ類錯(cuò)誤α的水平；③Ⅱ類錯(cuò)誤β的水平；④當(dāng)結(jié)局為連續(xù)性變量時(shí)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差。作者應(yīng)當(dāng)指出樣本量是如何確定的。如果使用了把握度計(jì)算，應(yīng)當(dāng)說明是在哪個(gè)主要結(jié)局變量的基礎(chǔ)上計(jì)算的，計(jì)算中所使用的各個(gè)參數(shù)以及所獲得的各組樣本大小。還應(yīng)說明是否考慮了失訪和退出等情況，將樣本量進(jìn)行了相應(yīng)擴(kuò)大。

1.2.2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的核心是隨機(jī)化 作者應(yīng)當(dāng)提供足夠的信息便于讀者評(píng)價(jià)產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法和分組過程中產(chǎn)生偏倚的可能性。因此，僅報(bào)告隨機(jī)分組或隨機(jī)化而沒有進(jìn)一步的說明是不夠的。作者應(yīng)當(dāng)指出序列產(chǎn)生的方法，如隨機(jī)數(shù)字表或計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字。一些研究盡管使用了“隨機(jī)”一詞，但卻使用了非隨機(jī)的方法，如輪流交替分組、按醫(yī)院數(shù)字或出生日期分組等。如果研究者使用了這些方法，應(yīng)當(dāng)對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)描述，并且不適合使用“隨機(jī)”一詞，即使是類隨機(jī)(quasi-random)也未必恰當(dāng)。

當(dāng)研究對(duì)象進(jìn)入試驗(yàn)的時(shí)候，隨機(jī)序列如何實(shí)施非常重要，最理想的方法是使用分配隱藏[6]。分配隱藏是一個(gè)防止分配結(jié)局被負(fù)責(zé)納入研究對(duì)象的人預(yù)先知曉的嚴(yán)格過程。如果沒有充分的分配隱藏，即使隨機(jī)的分配序列也會(huì)被破壞。

分配隱藏與盲法是不同的概念。分配隱藏的目的是防止選擇偏倚，負(fù)責(zé)分配之前隨機(jī)序列的保護(hù)，常常是可以成功實(shí)現(xiàn)的。而盲法的目的是防止實(shí)施和結(jié)局判定中的偏倚，負(fù)責(zé)保護(hù)的是分配發(fā)生后的隨機(jī)序列，盲法并非總是可以實(shí)現(xiàn)的。許多良好的分配隱藏方法都整合了外部的參與。例如，使用藥房或中心電話系統(tǒng)是兩種常見的技術(shù)。如果外部的參與不可行，則使用編號(hào)的容器是一個(gè)很好的方法，干預(yù)措施被密封在按順序編號(hào)的同樣大小的容器里。

使用連續(xù)編號(hào)的、不透明的和密封的信封也是一個(gè)很好的方法。研究者必須確保信封按照順序打開，并且只有在研究對(duì)象的姓名和其他細(xì)節(jié)都被寫在正確的信封上之后才能打開。

盲法是指患者和醫(yī)生(有時(shí)也包括收集和分析數(shù)據(jù)的人)對(duì)所分配的干預(yù)措施不知曉，從而預(yù)防偏倚的產(chǎn)生。對(duì)患者的盲法是必要的，因?yàn)槟切┑弥约赫诮邮苄轮委煷胧┑幕颊呖赡軙?huì)產(chǎn)生正向的預(yù)期或增加焦慮感，而那些接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者則會(huì)感到被歧視或很安心。安慰劑和盲法一起使用是為了減少與接受干預(yù)有關(guān)的非特異效應(yīng)(即安慰劑效應(yīng))所造成的偏倚。對(duì)患者和醫(yī)生的盲法可以防止實(shí)施偏倚(performance bias)。當(dāng)醫(yī)生提供了其他的治療措施或患者有偏好地去尋求其他治療措施時(shí)，這類偏倚就可能出現(xiàn)。對(duì)患者、醫(yī)生和其他參與結(jié)局判定人員(如放射科醫(yī)生)的盲法可以減少檢測(cè)偏倚(detection bias)的發(fā)生。對(duì)數(shù)據(jù)分析人員的盲法也可以預(yù)防偏倚，知曉干預(yù)分組狀況可能影響分析策略和方法的選擇。當(dāng)結(jié)局為主觀指標(biāo)時(shí)，盲法尤其重要，例如評(píng)價(jià)疼痛程度。在報(bào)告里，作者應(yīng)當(dāng)闡明誰處于盲態(tài)(如患者，醫(yī)生，結(jié)局評(píng)價(jià)人員或數(shù)據(jù)分析人員)，盲法的機(jī)制(如膠囊或片劑)以及治療特征的相似性(如外觀，味道和服用方法)。

1.2.3 亞組分析和調(diào)整分析盡可能事前設(shè)定 有些臨床試驗(yàn)在總體分析時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者就將研究對(duì)象分成亞組，試圖通過比較不同亞組的P值來推斷是否存在交互作用，找到有意義的亞組，這種推斷常面臨很高的假陽性，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行交互作用的檢驗(yàn)[7]。由于多重比較的問題增大了Ⅰ類錯(cuò)誤的概率，因此通常并不鼓勵(lì)進(jìn)行亞組分析。事后的亞組分析就更不容易被進(jìn)一步的研究所證實(shí)。這類分析不具有很大的可信性。

此外，是否進(jìn)行調(diào)整分析以及對(duì)哪些因素進(jìn)行調(diào)整，不應(yīng)當(dāng)取決于基線差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而應(yīng)以對(duì)結(jié)局是否有重要影響為主[8]。例如，在一個(gè)比較溶栓藥物療效的研究中[9]，基線時(shí)既往腦出血病史存在1%的差異可能無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卻可以影響藥物治療后出血性腦卒中的發(fā)生率(研究結(jié)局)，因此這種基線差異在臨床上被認(rèn)為是很重要的。如果基線狀態(tài)存在這種重要特征的差異，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)整分析。因此，作者應(yīng)當(dāng)闡明選擇調(diào)整變量的依據(jù)、調(diào)整的方法以及這種調(diào)整是方案中計(jì)劃的還是由數(shù)據(jù)提示的。

1.3 正確報(bào)告研究結(jié)果 在結(jié)果報(bào)告部分，強(qiáng)烈推薦使用流程圖(圖1)來展示各個(gè)階段研究對(duì)象的流動(dòng)情況，而后對(duì)各組在基線狀況時(shí)的人口學(xué)特征和臨床特征進(jìn)行描述和分析。通常隨機(jī)化可保證基線可比性，即使統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在差異，也是由于機(jī)會(huì)所致[10]。在實(shí)際報(bào)告中，連續(xù)性變量(如血壓、年齡和膽固醇水平等)組間相似性可以通過比較均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(正態(tài)分布)或中位數(shù)與范圍(偏態(tài)分布)來判斷；分類變量(如性別和疾病階段等)組間相似性可以通過比較各類數(shù)量和比例來判斷。比較組間越相似，研究結(jié)果反映真實(shí)治療效應(yīng)的可信性就越大，特別是在未進(jìn)行調(diào)整分析的情況下。

圖1 個(gè)體化和整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)各個(gè)階段(入選、干預(yù)分配、隨訪和分析)流程圖

注 白色字體：個(gè)體隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；黑色字體：整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，只適用于結(jié)局在群體水平上的情況，如果是多水平分析，則圖中還應(yīng)包括個(gè)體對(duì)象的流動(dòng)情況；1)需說明群組數(shù)，平均群組大小及范圍

結(jié)果應(yīng)采用恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，并充分重視意向性治療(ITT)分析。用分?jǐn)?shù)的形式來表達(dá)結(jié)果，有助于判斷是否所有接受隨機(jī)分配的研究對(duì)象均納入分析，如果不是，有多少被排除在分析之外。因此，結(jié)果不應(yīng)當(dāng)只表達(dá)為一個(gè)效應(yīng)指標(biāo)(如RR)，還應(yīng)包括各組的結(jié)局發(fā)生情況。許多試驗(yàn)都可能出現(xiàn)“偏離研究方案”的情況，如一些患者未接受全程的干預(yù)或正確的干預(yù)，或者一些不合格的患者被錯(cuò)誤地進(jìn)行了隨機(jī)分配。處理這類問題，有一個(gè)廣為推薦的方法是，根據(jù)所有研究對(duì)象最初分組的情況進(jìn)行分析， 而不考慮分組后發(fā)生的情況(ITT分析)。 如果僅分

析那些完全依從研究方案完成干預(yù)和結(jié)局評(píng)價(jià)的研究對(duì)象，則這樣的分析為按實(shí)際處理分析(on-treatment analysis)或符合方案分析(per protocol analysis)。分析中未納入所有的研究對(duì)象會(huì)導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生。ITT分析可避免因研究對(duì)象不隨機(jī)退出而造成的偏倚[11]。

對(duì)每個(gè)結(jié)局，研究結(jié)果中應(yīng)報(bào)告各組結(jié)局發(fā)生情況(如發(fā)生或未發(fā)生事件的比例，或測(cè)量指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差)，以及組間比較的情況，即效應(yīng)大小。對(duì)二分類結(jié)局變量而言，效應(yīng)指標(biāo)可能是RR，OR或率差；對(duì)生存資料而言，效應(yīng)指標(biāo)可能是危險(xiǎn)比或中位生存時(shí)間差；對(duì)連續(xù)資料而言，效應(yīng)指標(biāo)通常是均差。對(duì)所有結(jié)局指標(biāo)而言，應(yīng)當(dāng)提供置信區(qū)間以提示效應(yīng)估計(jì)的精度(不確定性)。對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義的差異而言，置信區(qū)間具有特殊的價(jià)值，即可能提示存在一個(gè)臨床上重要的差異。所有計(jì)劃的主要結(jié)局和次要結(jié)局均應(yīng)報(bào)告，而不僅是統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的結(jié)果。

1.4 合理解說研究結(jié)果 在討論部分，應(yīng)結(jié)合研究假設(shè)、潛在偏倚或不精確的來源等對(duì)結(jié)果進(jìn)行合理解釋。其中，從方法學(xué)的角度對(duì)研究存在的缺陷進(jìn)行評(píng)價(jià)是十分必要的。例如，一項(xiàng)關(guān)于急性膽囊炎手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)[12]，與傳統(tǒng)的開放式膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，作者未討論研究的一個(gè)潛在偏倚：腹腔鏡膽囊切除術(shù)全部是由研究者本人完成的，而80%的開放式膽囊切除術(shù)是由實(shí)習(xí)醫(yī)生完成的。所觀察到的結(jié)果可能僅是由外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)造成的。還應(yīng)當(dāng)注意區(qū)分統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異和臨床上的重要性。作者應(yīng)避免將一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)上不存在顯著性差異的結(jié)果解釋為干預(yù)效果是一樣的。不論P(yáng)值的大小，置信區(qū)間提供了重要的信息來判斷研究結(jié)果是否可能具有臨床上的重要性。當(dāng)存在數(shù)個(gè)干預(yù)或結(jié)局以及亞組分析時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)多重分析問題。作者應(yīng)特別謹(jǐn)慎地去解釋多重分析的研究結(jié)果。在這種情況下，一些統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異的結(jié)果可能僅是機(jī)會(huì)造成的。

外部真實(shí)性是指一項(xiàng)研究的結(jié)果可以向其他相似情形推廣的程度。外部真實(shí)性的判斷取決于研究對(duì)象的特征、試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、治療方案以及結(jié)局。因此，充分報(bào)告入選標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)構(gòu)以及地理位置、干預(yù)以及實(shí)施過程、結(jié)局的定義、征集研究對(duì)象和隨訪時(shí)間范圍，以及對(duì)照組結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)，是非常重要的。

2 CONSORT聲明向整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的擴(kuò)展

整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(cluster randomized trials)是將研究對(duì)象以整群為單位進(jìn)行隨機(jī)分配的一種試驗(yàn)設(shè)計(jì)。在很多情況下，醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)是在一個(gè)整群的水平上實(shí)施的，如針對(duì)社區(qū)人群的健康教育和針對(duì)醫(yī)生的指南實(shí)施干預(yù)等，這種情況下以個(gè)體患者為單位進(jìn)行隨機(jī)分組常難以實(shí)施；同時(shí)，整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)可以更好地避免不同干預(yù)之間的污染(contamination)，因此在公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有著廣泛而重要的用途[13]。

2.1 整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的特殊性 整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析上比個(gè)體化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)更為復(fù)雜[14]。

在設(shè)計(jì)方面，由于同一群組的個(gè)體往往較不同群組的個(gè)體在干預(yù)結(jié)果上具有更為相似的結(jié)果(非獨(dú)立性)，因此在同樣的樣本量情況下，整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供的信息總是少于個(gè)體化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這是確定整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)樣本量的一個(gè)重要考慮。這種有效樣本量的降低程度取決于平均群組大小和群內(nèi)相關(guān)程度的大小，即群內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ρ)。通常為了補(bǔ)償整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)把握度的降低，樣本量應(yīng)當(dāng)在個(gè)體化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)樣本量基礎(chǔ)上擴(kuò)大1+(m-1)ρ倍，其中m為平均群組大小。

在實(shí)施方面，整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也與個(gè)體化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有所不同，潛在的偏倚可能出現(xiàn)在群體和個(gè)體兩個(gè)水平：在群體水平，為了防止有偏的分配，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格和正確的隨機(jī)化，一旦分配完成后就必須確保各群組接受所分配的干預(yù)和避免退出，以防止退出偏倚；在個(gè)體水平，整群隨機(jī)分配已經(jīng)完成，偏倚可能會(huì)在個(gè)體對(duì)象進(jìn)入研究時(shí)出現(xiàn)，如負(fù)責(zé)征集研究對(duì)象的人員知曉分組情況，就可能如同個(gè)體化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未能做到分配隱藏一樣產(chǎn)生偏倚。如果在隨機(jī)化完成之后研究對(duì)象才被征求是否同意參加試驗(yàn)，這可能引起隨機(jī)化之后的選擇偏倚問題，如果不獲得研究對(duì)象同意則可能引起倫理學(xué)問題。在隨機(jī)化之前就獲得同意，以及使用對(duì)分組情況未知的人員去征集和納入研究對(duì)象，可以減少以上偏倚。

在分析方面，由于同一群組內(nèi)個(gè)體往往具有一定的相關(guān)性(非獨(dú)立性)，這就違背了個(gè)體化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)推斷的基本假定。在這種情況下，必須使用那些可以處理整群設(shè)計(jì)效應(yīng)的分析方法，反之會(huì)導(dǎo)致研究夸大干預(yù)效應(yīng)，出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。

2.2 整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的CONSORT聲明 由于整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析上的復(fù)雜性，Elbourne[15]在1997年提出整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告需要專門的指南。2001年，Elbourne等[15，16]對(duì)CONSORT聲明進(jìn)行了修改，提出了針對(duì)兩水平、完全隨機(jī)化的整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告規(guī)范討論。2004年，擴(kuò)展到整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的CONSORT聲明正式發(fā)表[17]，包括一個(gè)清單(表1，尤其是紅色字體部分)和一個(gè)流程圖(圖1)。針對(duì)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的特殊性，修改后的CONSORT聲明增加了以下內(nèi)容：采取整群設(shè)計(jì)的原理；如何考慮整群設(shè)計(jì)效應(yīng)進(jìn)行樣本量的計(jì)算；如何考慮整群設(shè)計(jì)效應(yīng)進(jìn)行分析；從隨機(jī)分配到分析過程中整群和個(gè)體的流動(dòng)情況。

2.3 整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的CONSORT聲明解讀

條目1和2 在標(biāo)題或摘要里注明設(shè)計(jì)類型為整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確保Medline將其正確標(biāo)記，從而在檢索時(shí)更容易識(shí)別這類研究。研究者在摘要中要報(bào)告整群的群組數(shù)量，在背景介紹時(shí)要說明采用整群隨機(jī)設(shè)計(jì)的原理。

表1 CONSORT清單

注 1)表示與原CONSORT聲明清單相比，擴(kuò)展版有變化的條目；紅色字體部分適用于整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

條目3和4 由于整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有兩個(gè)統(tǒng)計(jì)推斷水平：群體水平和個(gè)體水平，因此群組和個(gè)體對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)均需報(bào)告。在一項(xiàng)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，主要的入選標(biāo)準(zhǔn)通常是所有群組在一個(gè)規(guī)定的地理區(qū)域內(nèi)。如果干預(yù)針對(duì)的是群體水平，則應(yīng)當(dāng)描述干預(yù)實(shí)施的細(xì)節(jié)。

條目5和6 描述設(shè)定的目標(biāo)和假說時(shí)，應(yīng)清楚說明它們針對(duì)的是個(gè)體水平，還是群體水平，或者兩者都有。一項(xiàng)研究究竟是在群體還是個(gè)體水平上被評(píng)價(jià)，對(duì)選擇正確的結(jié)局資料分析方法十分關(guān)鍵。因此，明確報(bào)告測(cè)量結(jié)局所在的水平是重要的。

條目7 如前所述，要獲得與個(gè)體化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相同的把握度，整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的樣本量必須擴(kuò)大，擴(kuò)大的比例取決于群內(nèi)相關(guān)系數(shù)和群組大小。報(bào)告整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)應(yīng)闡明計(jì)算群組數(shù)量和群組大小所使用的假定。

條目8 在整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，通常群組數(shù)量相對(duì)較少，因此并不能保證比較組間基線特征差異完全由機(jī)會(huì)造成。因此整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)中常常施加某種形式的“限制”(匹配或分層)，以最大程度地減少比較組間的不平衡。這種“限制”會(huì)影響樣本量的計(jì)算和結(jié)果分析，因此在報(bào)告中應(yīng)當(dāng)明確報(bào)告。

條目9 在整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，群內(nèi)各個(gè)成員所分配到的干預(yù)是預(yù)先確定的，由此導(dǎo)致在群內(nèi)產(chǎn)生選擇偏倚(選擇性納入研究對(duì)象)的可能性很大。因此，對(duì)那些為了減小選擇偏倚而采取的策略(如群內(nèi)所有個(gè)體是否均納入了研究，或者負(fù)責(zé)納入研究對(duì)象的人是否對(duì)群組分配情況未知)進(jìn)行描述是十分重要的。

條目12 對(duì)統(tǒng)計(jì)推斷水平的識(shí)別有助于讀者評(píng)價(jià)分析方法。例如，如果干預(yù)針對(duì)的是群體水平，并且結(jié)局也是在群體水平上匯總，這時(shí)就不需要復(fù)雜的整群調(diào)整分析。如果結(jié)局是在個(gè)體病例水平上測(cè)量的，這種情況下分析就需要調(diào)整群效應(yīng)。

條目13 了解所有群組和個(gè)體中未接受分配干預(yù)的比例、退出的比例和未獲得隨訪資料的比例對(duì)準(zhǔn)確解釋研究結(jié)果十分重要。整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)更容易出現(xiàn)比較組間在按照研究方案接受干預(yù)和隨訪等方面的差別，這是因?yàn)槿后w和個(gè)體水平都可能出現(xiàn)退出的情況。因此，在報(bào)告整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，描述群體和個(gè)體的流動(dòng)情況是重要的。流程圖(圖1)通常是表達(dá)這類信息的最好途徑。

條目15 如前所述，個(gè)體化隨機(jī)分配常可以保證比較組間僅存在機(jī)會(huì)造成的差異，而不存在系統(tǒng)化的偏倚。然而這一假定在整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中并不一定成立，因此同時(shí)報(bào)告群體和個(gè)體水平的基線特征是必要的。

條目16 在個(gè)體化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，參加分析研究對(duì)象的數(shù)量對(duì)結(jié)果解釋而言很重要。有時(shí)，并非所有研究對(duì)象都參加各個(gè)結(jié)局的分析。在整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，這一問題更加復(fù)雜，因?yàn)槌藗€(gè)體水平外，還有可能并非所有群組都參加分析。由于樣本量和把握度是基于所有研究對(duì)象和群組都參加分析的假定上計(jì)算出來的，因此應(yīng)當(dāng)報(bào)告參加分析的研究對(duì)象和群組的數(shù)量，以便評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度上可能的降低。如果只有一個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)，那么流程圖可以反映這一信息；如果有不止一個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)，則應(yīng)分別報(bào)告參加各個(gè)結(jié)局分析的研究對(duì)象和群組的數(shù)量。

條目17 當(dāng)報(bào)告整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)報(bào)告各主要結(jié)局的點(diǎn)估計(jì)和置信區(qū)間?？紤]到群內(nèi)相關(guān)對(duì)研究把握度的影響，應(yīng)當(dāng)報(bào)告各個(gè)結(jié)局的群內(nèi)相關(guān)系數(shù)。這一信息有助于讀者評(píng)價(jià)最初樣本大小的計(jì)算是否合適，以及各結(jié)局群效應(yīng)的大小，也有利于將來相似領(lǐng)域開展整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。同時(shí)報(bào)告調(diào)整和未經(jīng)調(diào)整的估計(jì)值也有助于判斷整群設(shè)計(jì)效應(yīng)的大小。

條目21 整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的外部有效性更為復(fù)雜，因?yàn)榻Y(jié)果既可能被推廣到群體，也可能被推廣到群內(nèi)的個(gè)體，或者兩者均可。因此，應(yīng)當(dāng)清楚報(bào)告外部有效性是在哪個(gè)水平上討論的。

3 結(jié)論

實(shí)證研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)[18]，不充分的方法學(xué)報(bào)告與估計(jì)研究效應(yīng)時(shí)的偏倚有關(guān)。 而CONSORT聲明及其擴(kuò)展版有助于研究者和其他人寫作或評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)的報(bào)告。柳葉刀雜志(The Lancet)、英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)、美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)和內(nèi)科年鑒(Annals of Internal Medicine)，以及越來越多的生物醫(yī)學(xué)期刊編輯組織，包括國際醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)和科學(xué)編輯委員會(huì)都對(duì)CONSORT聲明提供了官方的支持。初步的研究提示，使用CONSORT聲明的確有助于改進(jìn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告質(zhì)量[19]。我們相信，CONSORT聲明及其擴(kuò)展版的廣泛推廣，將不斷促進(jìn)和提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告質(zhì)量，最終有益于臨床和醫(yī)療衛(wèi)生中干預(yù)的評(píng)價(jià)與實(shí)施。

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