蔣思遠 曹 云 楊 毅 陳 超 熊 曼

新生兒免疫系統功能尚未發(fā)育成熟，易被各種病原體感染。重癥感染是目前造成新生兒死亡的主要原因之一[1]。血小板活化因子(platelet-activating factor，PAF)是體內最具活性的脂質炎癥介質之一。PAF乙酰水解酶(PAF-acetylhydrolase ，PAF-AH)能特異性地水解PAF，是調節(jié)血漿PAF水平的關鍵機制。PAF和PAF-AH在重癥感染中發(fā)揮重要作用，與感染嚴重程度及預后相關[2,3]。因此，應用PAF受體拮抗劑[4～6]及外源性PAF-AH[7,8]治療重癥感染存在可能。目前，血漿PAF和PAF-AH在新生兒感染中的變化及作用尚不明確，也未見報道。本研究欲通過檢測感染新生兒血漿PAF水平及PAF-AH活性，探討兩者在新生兒感染中的變化和臨床意義，以期為在新生兒感染中應用相關治療策略提供依據。

1 方法

1.1 納入標準 入院時日齡<30 d的新生兒。

1.2 排除標準 符合下列條件之一被排除：①合并嚴重先天畸形(如染色體異常和先天性心臟病等)；②合并遺傳代謝性疾病；③出生時重度窒息合并多器官功能損害。

1.3 診斷標準 新生兒敗血癥的診斷依照2003年中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的《新生兒敗血癥診療方案》[9]?；撔阅X膜炎、感染性肺炎、感染性腹瀉、泌尿系統感染及先天性梅毒的診斷均依照《實用新生兒學》第3版[10]。非感染新生兒定義：無胎膜早破或新生兒母親產前感染病史、無感染臨床表現及實驗室陽性指標的因其他原因入院的新生兒。

1.4 本研究需界定的定義

1.4.1 感染的臨床表現[9]①體溫改變：發(fā)熱或低體溫；②少吃、少哭、少動、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長緩慢；③黃疸；④硬腫癥, 皮膚黏膜瘀斑、瘀點，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎；⑤厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉、中毒性腸麻痹或肝脾腫大；⑥氣促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停；⑦嗜睡或激惹。

1.4.2 器官功能衰竭的診斷 依照2002年國際小兒膿毒癥會議制定的兒科器官功能衰竭診斷標準[11]。

1.4.3 新生兒分期的定義 早期新生兒為日齡≤7 d，晚期新生兒為日齡>7 d[10]。

1.5 分組 新生兒感染研究在分組設計上尚無公認的方案。本研究根據有無感染的危險因素、臨床癥狀、體征和實驗室檢查結果，將研究對象的感染程度探索性分為全身感染組(敗血癥和化膿性腦膜炎)、局部感染組(感染性肺炎、感染性腹瀉、尿路感染和先天性梅毒)和非感染組。

1.6 知情同意 本研究經復旦大學附屬兒科醫(yī)院倫理委員會批準，獲患兒家長的口頭知情同意。

1.7 標本采集和處理 無感染表現的新生兒在住院期間采橈動脈血1 mL，對入組分析的新生兒在出現感染表現后48 h內采橈動脈血3 mL(其中2 mL進行血培養(yǎng))，合并器官功能衰竭的患兒在其出現感染癥狀后的第1、3、5和7天增加采橈動脈血1 mL。血樣以EDTA抗凝，離心后取血漿待測PAF水平和PAF-AH活性。

1.8 血漿PAF水平和PAF-AH活性檢測方法 血漿PAF水平測定應用ELISA法(中國臺灣Abnova公司PAF ELISA試劑盒)；血漿PAF-AH活性測定采用美國Cayman公司PAF-AH活性檢測試劑盒。均按試劑盒說明書進行操作。

1.9 血漿PAF水平和PAF-AH活性的影響因素 分析感染程度、性別、胎齡、出生體重和日齡對血漿PAF水平和PAF-AH活性的影響。

2 結果

2.1 一般情況 2008年7～12月復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒科病房(包括NICU及新生兒普通病房)依據納入和排除標準有247例新生兒進入分析，其中全身感染組91例(包括確診敗血癥31例，臨床診斷敗血癥57例，化膿性腦膜炎3例)；局部感染組63例(包括感染性肺炎45例，感染性腸炎7例，尿路感染8例，先天性梅毒3例)；非感染組93例。各組間性別構成比、胎齡及出生體重差異無統計學意義。全身感染組和局部感染組的日齡均大于非感染組。各組研究對象的一般情況見表1。

表1 各組一般情況比較

Notes M:male; F:female; GA:gestational age

2.2 血漿PAF水平及PAF-AH活性的影響因素分析 多元線性回歸分析表明，新生兒血漿PAF水平僅與感染程度有關(P=0.000)，與性別、胎齡、出生體重及日齡無關；血漿PAF-AH活性與感染程度及日齡(P均為0.000)有關，早期新生兒血漿PAF-AH活性低于晚期新生兒；血漿PAF-AH活性與性別、胎齡及出生體重無關(表2)。

表2 新生兒血漿PAF水平和PAF-AH活性的影響因素分析

2.3 不同感染組血漿PAF水平及PAF-AH活性比較

2.3.1 血漿PAF水平 鑒于血漿PAF水平僅與感染程度相關，故進一步分析血漿PAF水平與感染程度的關系。全身感染組血漿PAF水平[(9.5±8.1)μg·L-1]顯著高于局部感染組[(5.3±3.2)μg·L-1]及非感染組[(4.6±3.5)μg·L-1]，P均為0.000。局部感染組和無感染組的血漿PAF水平差異無統計學意義(P=0.584)。

2.3.2 血漿PAF-AH活性 鑒于血漿PAF-AH活性與日齡相關，故分別比較早期新生兒和晚期新生兒不同感染組的血漿PAF-AH活性。表3所示，在早期或晚期新生兒中，不同感染組血漿PAH-AH活性的差異總體上有統計學意義(P分別為0.003和0.000)，全身感染組血漿PAF-AH活性均顯著低于局部感染組(P分別為0.019和0.000)及非感染組(P均為0.001)；局部感染組和非感染組血漿PAF-AH活性的差異均無統計學意義(P分別為0.357和0.993)。

GroupsPAF-AH1)FPEarlystageneonates(n=148)Generalinfectiongroup(n=46)5.7±2.75.8930.003Localinfectiongroup(n=27)7.3±2.9Non-infectiongroup(n=75)7.3±2.5Latestageneonates(n=99)Generalinfectiongroup(n=45)7.0±2.515.4030.000Localinfectiongroup(n=36)9.7±2.2Non-infectiongroup(n=18)9.7±2.7

Notes 1)μmol·L-1·min-1

2.4 不同細菌感染時血漿PAF水平及PAF-AH活性比較 全身感染組中，31/91例為確診敗血癥，其中革蘭陽性菌感染17例(凝固酶陰性葡萄球菌14例，F群溶血鏈球菌、無乳鏈球菌和糞腸球菌各1例)，革蘭陰性菌感染12例(大腸埃希菌4例，鮑氏不動桿菌和少動鞘氨單胞菌各2例，肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾菌、熒光假單胞菌和侵肺巴斯德菌各1例)，真菌感染2例(季也蒙假絲酵母菌和白色念珠菌各1例)。革蘭陽性菌感染及革蘭陰性菌感染新生兒的性別(P=0.917)、日齡(P=0.850)、胎齡(P=0.489)及出生體重(P=0.305)差異無統計學意義。革蘭陰性菌感染新生兒血漿PAF水平顯著高于革蘭陽性菌感染者,(13.1±11.0)μg·L-1vs(5.4±3.9)μg·L-1,P=0.009。革蘭陰性菌感染新生兒血漿PAF-AH活性顯著低于革蘭陽性菌感染者，(4.9±2.1)μmol·L-1·min-1vs(7.9±2.4)μmol·L-1·min-1,P=0.005。

2.5 全身感染合并器官功能衰竭患兒血漿PAF水平及PAF-AH活性的變化 12例全身感染合并器官功能衰竭患兒中，敗血癥10例，化膿性腦膜炎2例。其中呼吸功能衰竭11/12例，心血管功能衰竭3/12例，血液系統功能障礙4/12例。存活9例，3例分別在其病程第3、6和7天死亡。

9例存活患兒血漿PAF水平在病程1～7 d呈下降趨勢，感染第7天血漿PAF水平均低于感染第1天水平，(5.6±2.4)μg·L-1vs(13.5±7.4)μg·L-1,P=0.007。3例死亡患兒血漿PAF水平呈上升趨勢，末次血漿PAF水平均高于感染第1天水平，(7.2±3.6)μg·L-1vs(19.6±14.7)μg·L-1(圖1A)。

9例存活患兒血漿PAF-AH活性在病程1～7 d呈上升趨勢，感染第7天的PAF-AH活性均高于感染第1天，(10.1±2.8)μmol·L-1·min-1vs(4.9±1.4)μmol·L-1·min-1，P=0.000。3例死亡患兒中，1例血漿PAF-AH活性逐漸下降，2例末次血漿PAF-AH活性水平等于或稍高于感染第1天，其血漿PAF-AH活性均維持在較低水平(圖1B)。

圖1 全身感染合并器官衰竭患兒病程1～7 d血漿PAF水平和PAF-AH活性變化

Fig 1 Changes of plasma PAF levels and PAF-AH activities in neonates with general infection

Notes A:changes of plasma PAF levels in neonates with critical general infection;B:changes of plasma PAF-AH activities in neonates with critical general infection

3 討論

新生兒感染在嚴重程度分組上尚無統一的標準。本課題組近期關于新生兒感染指標的一項研究[12]將感染程度分為重癥感染、普通感染和非感染，其中敗血癥、化膿性腦膜炎、重癥肺炎和壞死性小腸結腸炎病例進入重癥感染組。根據新生兒的臨床特點，上述幾類感染患兒病情往往較重，但僅從疾病種類判定感染的嚴重程度可能不夠全面，因此本研究未予采用，而延用了稍早期研究[13]的分組方法，將患兒分為全身感染組、局部感染組和非感染組，使分組較為客觀、清晰并反映感染的真實情況。同時在全身感染患兒中，對合并器官功能衰竭的患兒進一步研究。另外，目前國內外多采用全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒癥和嚴重膿毒癥系列定義對兒科感染程度進行分類[11]，但該分類方法在新生兒中應用較少，且缺少早產兒各項指標的正常值及診斷標準，故本研究也未采用。

PAF是體內最具活性的脂質炎癥介質之一，能從不同途徑廣泛參與并影響炎癥反應過程，其作用包括活化血小板、多形核白細胞及巨噬細胞，介導內皮細胞損傷，促進TNF和IL等炎癥因子的合成并增強其活性，參與體內“瀑布系統”即補體系統、激肽系統和凝血纖溶系統的激活，是內源性炎癥啟動與放大過程的重要遞質。PAF-AH是一種磷脂酶A2，能特異性作用于磷脂底物的sn-2位短乙?；鶊F，催化去乙酰反應，導致PAF及氧化磷脂失活，從而表現出抗炎及抗氧化作用。血漿PAF水平的調節(jié)主要依靠PAF-AH的水解作用。

成人研究表明，膿毒癥和膿毒癥休克等重癥感染患者血漿PAF水平增高[14]，血漿PAF-AH活性顯著降低[2]，PAF水平與感染嚴重程度相關[14]。本研究顯示，全身感染新生兒血漿PAF水平及 PAF-AH活性也出現類似變化趨勢，提示新生兒敗血癥和化膿性腦膜炎等全身感染時也存在PAF及其介導的炎癥反應的過度活化。

本研究結果提示，新生兒血漿PAF水平及PAF-AH活性的變化還可能與感染細菌的種類相關，敗血癥患兒血漿PAF水平在革蘭陰性菌感染者顯著高于革蘭陽性菌感染者，且革蘭陰性菌感染者血漿PAF-AH活性顯著低于革蘭陽性菌感染者。產生這種差異的原因可能與兩個因素有關：首先，革蘭陰性菌產生的內毒素對PAF的生成具有強烈的刺激作用[15]，并且能抑制PAF-AH的生成和分泌[3]，同時內毒素導致的多種病理生理作用又需要PAF-AH介導，PAF-AH可以導致類似內毒素休克的病理生理狀態(tài)[16]；其次，革蘭陰性菌感染易影響凝血纖溶系統，而PAF與凝血纖溶系統的激活密切相關[17]。在中國院內獲得性感染的新生兒敗血癥中，革蘭陰性菌感染的發(fā)生率高，且病情重，病情變化迅速，可在數小時內導致DIC和休克等。本研究結果提示，PAF-AH對鑒別敗血癥病原可能具有提示作用，阻斷PAF-AH信號系統可能對革蘭陰性菌感染具有更好的療效，其在不同細菌感染中的變化及應用價值需進一步研究。

為進一步研究血漿PAF水平及PAF-AH活性在重癥全身感染新生兒病程中的變化，本研究對12例全身感染合并器官功能衰竭的患兒進行了動態(tài)觀察。結果顯示，9例存活患兒的血漿PAF水平呈總體下降趨勢，血漿PAF-AH活性呈總體上升趨勢；死亡患兒中，血漿PAF水平呈升高趨勢，血漿PAF-AH活性逐漸下降或維持在低水平。提示存活患兒存在PAF的過度活化作用，在病程中逐漸恢復，而在死亡患兒中PAF過度活化作用始終存在。本研究結果提示，血漿PAF水平和PAF-AH活性的動態(tài)變化趨勢與重癥感染的預后相關，PAF信號系統的持續(xù)過度激活可導致疾病的進展甚至死亡。目前有多項研究致力于通過阻斷PAF作用來治療重癥感染[4～8]，本研究為應用這一策略治療新生兒重癥感染提供了依據，進一步研究可嘗試通過阻斷過度活化的PAF信號系統來治療新生兒重癥感染，改善預后。

本研究的不足之處和局限性：①進行動態(tài)觀察的病例數較少，今后的研究需要擴大樣本量進一步研究；②僅觀察了血漿PAF水平和PAF-AH活性在新生兒感染中的變化，今后需要進一步證實血漿PAF水平和PAF-AH活性在新生兒感染中的干預作用。

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