齊 備/文

1 運動性融像檢測正常值匯總

為便于分析和記憶，現(xiàn)將雙眼視檢測的正常值指標匯總表如表1。

表1 雙眼視檢測正常值指標匯總表

2 運動性融像異常的矯治原則

2.1 非老視性調(diào)節(jié)異常

2.1.1 調(diào)節(jié)不足

a. 表現(xiàn) 遠視力和近視力均下降，視覺疲勞，重癥伴有頭疼、惡心、乏力，結膜充血、畏光、流淚。

b. 檢查 調(diào)節(jié)幅度低于年齡中值或低值，調(diào)節(jié)靈活度負光度向延緩，正相對調(diào)節(jié)低常，調(diào)節(jié)滯后偏高。

c. 矯治 調(diào)節(jié)幅度過低，須給予適量正性近附加球鏡，可顯著改善癥狀。若調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度的追加檢測提示調(diào)節(jié)功能遞減性改變，須在給予正性近附加球鏡的同時進行調(diào)節(jié)功能訓練，避免對正性近附加依賴，導致調(diào)節(jié)功能進一步下降。

2.1.2 調(diào)節(jié)靈活度不良

a. 表現(xiàn) 近距離工作后，一過性中遠距離視力下降，或長時間遠距離用眼，短時間近視力模糊，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)反應鈍化。

b. 檢查 調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)反應正常，調(diào)節(jié)靈活度下降，正負相對調(diào)節(jié)均低常。

c. 矯治 以調(diào)節(jié)功能訓練為主，可望調(diào)動潛在調(diào)節(jié)機能，改善調(diào)節(jié)速度，減輕癥狀。

2.1.3 調(diào)節(jié)維持不良

a. 表現(xiàn) 近距離工作初期視力正常，隨著用眼時間延長，近視力逐漸模糊。

b. 檢查 調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)反應和相對調(diào)節(jié)初始檢查均正常，閱讀工作15 m in以上，調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度下降，正相對調(diào)節(jié)低常，調(diào)節(jié)滯后增高。

c. 矯治 給予正性近附加的同時進行調(diào)節(jié)功能訓練。

2.1.4 調(diào)節(jié)過度

a. 表現(xiàn) 近工作距離縮短，陣發(fā)性近注視困難，重癥出現(xiàn)近復視、頭痛、眼漲和外隱斜。

b. 檢查 調(diào)節(jié)幅度正常，調(diào)節(jié)靈活度正光度向延緩，負相對調(diào)節(jié)低常，調(diào)節(jié)超前偏高。

c. 矯治 給予散開功能訓練，可輔助使用解除睫狀肌痙攣的藥物。

2.1.5 非老視性調(diào)節(jié)異常小結

為了便于分析和記憶，茲將非老視性調(diào)節(jié)異常的調(diào)節(jié)功能檢測指標歸納如表2。

表2 非老視性調(diào)節(jié)異常調(diào)節(jié)功能檢測指標

2.2 非斜視聚散功能異常

2.2.1 聚散功能異常的類型

a. 集合不足;

b. 集合過度;

c. 散開不足;

d. 散開過度;

e. 單純隱性外斜;

f. 單純隱性內(nèi)斜;

g. 融像性集合功能低下;

h. 假性集合不足。

2.2.2 非斜視聚散功能異常的分析和矯治原則

2.2.2.1 集合不足

a. 表現(xiàn) 本癥見于中高度近視眼，高度遠視眼初戴矯正眼鏡、屈光參差等，或中高度近視眼戴矯正眼鏡看近，因視線點位于負透鏡鼻下方，發(fā)生底向內(nèi)的棱鏡效應。表現(xiàn)為近距離工作視覺模糊、疲勞、交叉性復視，眼痛頭痛?；乇芙嚯x工作。

b. 檢測 遠距離眼位正常，近距離高度外隱性斜視，近距離正相對集合降低，集合近點遠移（＞10 c m），A C/A比率低常。調(diào)節(jié)檢測正常。

c. 矯治 集合功能訓練是首選和有效的方法，有效率超過90%，有效的指標是正向相對性集合量增加和集合近點距離縮短，達到正?；蚪咏７秶?。部分集合功能訓練效果不顯著者可考慮近距離工作采用底向內(nèi)的棱鏡緩解癥狀。

2.2.2.2 集合過度

a. 表現(xiàn) 本癥見于高度遠視眼未經(jīng)矯正，或高度近視眼初戴矯正眼鏡。短時間近距離工作時發(fā)生視疲勞、視覺模糊，伴頭痛、同側性復視。

b. 檢測 遠距離眼位正常，近距離高度內(nèi)隱性斜視，近距離負相對集合降低，近距離正相對調(diào)節(jié)相應降低，A C/A比率高常（＞6△）。

c. 矯治 近距離工作時，眼鏡附加正球鏡光度是有效的方法，由于A C/A比率高常，故少量近附加光度即可大幅度地改善集合異常。在戴鏡緩解癥狀的同時可進行散開功能訓練，雖然散開功能訓練不如集合功能訓練效果顯著，但對于增加負相對集合量有一定幫助。

2.2.2.3 散開不足

a. 表現(xiàn) 本癥見于近距離用眼過度，或無顯著誘因的功能性異常。表現(xiàn)為遠距離工作視覺疲勞、頭痛、伴同側性復視。

b. 檢測 近距離眼位正常，遠距離隱性內(nèi)斜視，遠距離負相對集合降低，A C/A比率降低（＜3△）。

c. 矯治 首先矯正屈光不正。在遠距離工作時，眼鏡附加底向外的三棱鏡是有效的緩解癥狀的方法，若遠距離正相對集合量值足夠大，遠近均配戴緩解棱鏡則無問題。在使用底向外的遠用緩解棱鏡的同時，可進行底向內(nèi)的三棱鏡功能訓練，以提高遠距離負相對集合。

2.2.2.4 散開過度

a. 表現(xiàn) 本癥見于體弱、疲勞、飲酒等原因可誘發(fā)、加重。表現(xiàn)為眺望遠距離目標時，閉上一眼更清晰，視覺疲勞、伴交叉性復視。

b. 檢測 近距離眼位正常，遠距離高度隱性外斜，或間歇性遠距離隱性外斜，遠距離正相對集合降低，A C/A比率增高。部分患者因遠距離異常視網(wǎng)膜對應，出現(xiàn)黃斑抑制。

c. 矯治 矯正屈光不正，考慮酌量增加遠用近視焦度或減少遠用遠視焦度，由于A C/A比率增高，眼鏡的附加光度對于矯正遠距離隱性外斜效果顯著。采用底向外的三棱鏡功能訓練，提高遠距離正相對集合量值，使之大于遠距離隱性外斜量值的2倍以上。

2.2.2.5 單純性隱性外斜

a. 表現(xiàn) 近讀時目標模糊，額部、眼球后部疼痛，上瞼沉重，近讀時間過長發(fā)生調(diào)節(jié)痙攣，伴交叉性復視。

b. 檢測 遠距離和近距離均表現(xiàn)為隱性外斜視，A C/A比率正常，遠、近距離正相對集合均降低，負相對調(diào)節(jié)降低。

c. 矯治 采用底向外的三棱鏡功能訓練是有效的矯治方法。若遠、近隱性斜視量值相近，可考慮在功能訓練的同時給予底向內(nèi)的三棱鏡緩解癥狀。

2.2.2.6 單純性隱性內(nèi)斜

a. 表現(xiàn) 輕癥無癥狀，重癥眼球有向鼻側的牽拉感，視疲勞，可見球結膜充血，發(fā)展到融合機能破壞時，出現(xiàn)雙眼同側復視。

b. 檢測 遠距離和近距離均表現(xiàn)為隱性內(nèi)斜，A C/A比率正常，遠、近距離負相對集合均降低，正相對調(diào)節(jié)降低。

c. 矯治 用底向內(nèi)的三棱鏡進行功能訓練可望提高負相對集合量，正附加球鏡長戴可以緩解癥狀。若遠、近隱性斜視量值相近，考慮給予底向外的三棱鏡緩解癥狀，若遠、近隱性斜視量值不等，則采用量值較低者。

2.2.2.7 融像性集合功能低下

a. 表現(xiàn) 長時間近距離工作視覺疲勞。

b. 檢測 遠距離和近距離眼位正常，A C/A比率正常，調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后均正常，僅表現(xiàn)為正融像性集合與負融像性集合低常。

c. 矯治 底向內(nèi)和底向外的反轉三棱鏡進行功能訓練，可望提高正、負聚散力。同時檢查是否有妨礙雙眼融合功能的潛在因素，包括矯正屈光不正、屈光參差和眼位垂直偏斜等。

2.2.2.8 假性集合不足

a. 表現(xiàn) 與集合不足相近。

b. 檢測 具備與集合不足相近的遠距離眼位正常，近距離隱性外斜視，近距離正相對集合降低，集合近點遠移，A C/A比率低常。不同的是調(diào)節(jié)檢測顯示調(diào)節(jié)幅度降低，調(diào)節(jié)滯后顯著增高。由于調(diào)節(jié)幅度下降，在檢測近距離隱性斜視時，因調(diào)節(jié)性集合下降，導致近距離外隱性斜視。

c. 矯治 近距離工作時，眼鏡附加正球鏡光度可以替代滯后的調(diào)節(jié)量，可有效緩解癥狀，同時采用功能訓練改進調(diào)節(jié)不足。

2.2.2.9 聚散功能異常的小結

為了便于分析和記憶，茲將聚散功能異常診斷依據(jù)的檢測指標歸納如表3。

表3 聚散功能異常診斷依據(jù)的檢測指標

3 雙眼視圖形分析法

3.1 雙眼視圖形的結構

3.1.1 X軸

圖1 雙眼視功能圖形分析紙

如圖1所示，水平向的X軸表示集合需求，刻度單位為棱鏡度（△）。分為下X軸和上X軸兩根，下X軸刻度為注視距離6 m的遠集合需求，上X軸刻度為注視距離40 c m的近集合需求。

例1 設:注視距離d為0.4 m，雙眼瞳距p為6.4 c m。

求:近集合需求Ca。

解:Ca=p/d =6.4/0.4=16△

假定瞳距6.4 c m的被測雙眼在注視6 m目標時，雙眼視軸近似平行，集合需求約為0，則注視0.4 m的近目標時的集合需求為16△，遠近集合差距為16△。故將上X軸的0刻度與下X軸的16△刻度垂直向對齊，并以垂直虛線相連。

上X軸的0刻度左側為底向內(nèi)的棱鏡刻度（B I），表示雙眼散開的能力或外斜視的量值。上X軸的0刻度右側為底向外的棱鏡刻度（B O），表示雙眼集合的能力或內(nèi)斜視的量值。

3.1.2 Y軸

垂直向的Y軸表示調(diào)節(jié)刺激，刻度單位為屈光度（D）。分為左Y軸和右Y軸兩根，左Y軸刻度為注視距離6 m的遠調(diào)節(jié)刺激，右Y軸刻度為注視距離40 c m的近調(diào)節(jié)刺激。

假定被測雙眼在注視6 m目標時，雙眼調(diào)節(jié)刺激約為0，則注視0.4 m的近目標時的調(diào)節(jié)刺激為2.50 D，遠近調(diào)節(jié)差距為2.50 D。故將右Y軸的0刻度與左Y軸的2.50 D刻度水平向對齊，并以水平虛線相連。

右Y軸的0刻度的下方，為注視40 c m時遠用眼鏡處方附加正球鏡的屈光度刻度；右Y軸的0刻度的上方，為注視40 c m時遠用眼鏡處方附加負球鏡的屈光度刻度。

3.1.3 需求線（d e m a n d lin e）

需求線又稱D o n d e r線，為橫坐標集合需求與相應的縱坐標調(diào)節(jié)刺激的線性相關函數(shù)線，注視6 m時坐標點為(0，0)，注視40 c m時坐標點為(16，2.5)，將兩點相連，再與注視距離更小的坐標點相連，形成一條大致為直線的需求線。從公式C a=p/d可以看出，當注視距離d ＞20 c m，瞳距p的微小變化對于分數(shù)值的影響不大，當注視距離d小到一定程度時，瞳距p的變化就會影響到分數(shù)值集合需求C a 的量值，故在注視距離＜15 c m，圖形另標出瞳距為60 m m和67 m m的需求線。

3.2 雙眼視圖形的繪制和分析

3.2.1 繪制方法

a. 調(diào)節(jié)幅度線 在左Y軸刻度上定位調(diào)節(jié)幅度測定值，劃一條水平線，為調(diào)節(jié)幅度線。

b. 集合幅度線 在下X軸刻度上定位集合幅度的測定值，劃一垂直線，為集合幅度線。使之與調(diào)節(jié)幅度線相交。

c. 斜視線 在下X軸刻度上定位遠隱斜視測值，以右Y軸的0刻度水平虛線與上X軸0刻度垂直虛線的交點為0位，在水平虛線上以上X軸刻度來定位近隱斜視測值。定位點以×為標記，遠、近斜視定位點的連線為斜視線（p h o r ia lin e）。延長斜視線至調(diào)節(jié)幅度線。

d. 模糊線 在下X軸刻度上分別定位遠距離B I模糊點測值和B O模糊點測值;在水平虛線上以上X軸刻度分別定位近距離B I模糊點測值和B O模糊點測值，定位點以○為標記。連接遠、近B I模糊點，可得B I模糊線，連接遠、近B O模糊點，可得B O模糊線。延長兩條模糊線至調(diào)節(jié)幅度線。

e. 破裂線 在下X軸刻度上分別定位遠距離B I破裂點測值和B O破裂點測值;在水平虛線上以上X軸刻度分別定位近距離B I破裂點測值和B O破裂點測值，定位點以□為標記。連接遠、近B I破裂點，可得B I破裂線，連接遠、近B O破裂點，可得B O破裂線。延長兩條破裂線至調(diào)節(jié)幅度線。

f. 恢復線 在下X軸刻度上分別定位遠距離B I恢復點測值和B O恢復點測值;在水平虛線上以上X軸刻度分別定位近距離B I恢復點測值和B O恢復點測值，定位點以△為標記。連接遠、近B I恢復點，可得B I恢復線，連接遠、近B O恢復點，可得B O恢復線。為使圖形簡潔，通常僅標定恢復點，不描記恢復線。

g. 相對調(diào)節(jié) 在垂直虛線上以右Y軸刻度分別定位正相對調(diào)節(jié)（P R A）、負相對調(diào)節(jié)（N R A）。定位點以○為標記。

3.2.2 圖形分析

圖2 雙眼視測試結果圖形分析范例

a. 測定值 如圖2所示，將下述測定值繪入雙眼視圖形。

① 隱斜視：遠距離：內(nèi)隱斜2△，近距離：外隱斜3△。

② 調(diào)節(jié)幅度：7.00 D，集合幅度：64△。

③ 聚散力測試：遠距離B I：x/11/5，B O：16/22/12，近距離 B I：12/17/8，B O：9/16/5。

④ 相對調(diào)節(jié)測試：正相對調(diào)節(jié)：-3.00，負相對調(diào)節(jié)+2.00。

b. 相對集合 B I模糊線至需求線的范圍為不同調(diào)節(jié)水平下的負相對集合（N R C），B O模糊線至需求線的范圍為不同調(diào)節(jié)水平下的正相對集合（P R C）。

c. 融像性集合 B I模糊線至斜視線的范圍為不同調(diào)節(jié)水平下的負融像性集合（N F C），B O模糊線至斜視線的范圍為不同調(diào)節(jié)水平下的正融像性集合（P F C）。若測試值無誤，隱斜線與B I模糊線、B O模糊線應大致平行。

d. 雙眼單視清晰區(qū) B I模糊線、B O模糊線、調(diào)節(jié)幅度線和下X軸所圍成的平行四邊形為雙眼視清晰區(qū)（z o n e o f c le a r s in g le b in o c u la r v is io n， Z C S B V），理論上雙眼視覺系統(tǒng)能滿足這一區(qū)域里的任何調(diào)節(jié)需求與集合需求，而維持清晰的雙眼單視。

e. A C/A 計算斜視線的斜率的倒數(shù)即為A C/A，可知斜視線與下X軸夾角越小，A C/A越大。

3.3 非斜視聚散功能異常的斜視線分析（如圖3）

圖3 異常的斜視線分析

3.3.1 集合不足

遠距離眼位正?；蜉p度外隱斜，近距離高度外隱性斜視，A C/A比率低常（a線）。

3.3.2 集合過度

遠距離眼位正?；蜉p度內(nèi)隱斜，近距離高度內(nèi)隱性斜視，A C/A比率高常（b線）。

3.3.3 散開不足

遠距離隱性內(nèi)斜視，近距離眼位正常， A C/A比率低常（c線）。

3.3.4 散開過度

遠距離高度隱性外斜，或間歇性遠距離隱性外斜，近距離眼位正常， A C/A比率高常（d線）。

3.3.5 單純性隱性外斜

遠距離和近距離均表現(xiàn)為隱性外斜，A C/A比率正常（e線）。

3.3.6 單純性隱性內(nèi)斜

遠距離和近距離均表現(xiàn)為隱性內(nèi)斜，A C/A比率正常（f線）。

（未完待續(xù)）

本欄目由

上海齊備視光學研究所供稿