史振滿,史 疆,王 鑫,俞 潔,張 鵬,郭樹(shù)章

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心,新疆烏魯木齊 830000)

近年來(lái),關(guān)節(jié)翻修術(shù)成為研究熱點(diǎn),而髖部截骨術(shù)發(fā)展及應(yīng)用陷入低谷[1,2]?；仡櫸以?1986年 ～2006年股骨頭壞死塌陷經(jīng)轉(zhuǎn)子間外展截骨手術(shù)病例 126例,96例獲得隨訪,其治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

筆者采用轉(zhuǎn)子間外展截骨治療股骨頭壞死塌陷126例,獲隨訪 96例,隨訪時(shí)間 3～23年,平均 11.9年。按王巖等股骨頭缺血壞死療效評(píng)價(jià)法[3]:優(yōu),＞90分;良,75～89分;可,60～74分;差,＜60分。本組優(yōu) 89例(92.71%),良 6例(6.25%),可 1例(1.04%);優(yōu)良率 98.96%。隨機(jī)抽樣隨訪病例30例 35髖術(shù)前、術(shù)后 X線片,術(shù)前 X線片對(duì)應(yīng) CT片 10髖,進(jìn)行測(cè)量、分析。其中男性 23例,女性 7例;年齡 7～45歲,平均 18.7歲。健側(cè) 10髖為正常對(duì)照。

2 數(shù)據(jù)測(cè)量

回顧性分析,剔除術(shù)前、后影像檢查條件不統(tǒng)一因素,不用計(jì)量單位,采用比值。

馬蹄角:前后位髖關(guān)節(jié) X線片,髖臼凹三角間隙區(qū)顯示眉影,外端稱眉端,內(nèi)端稱眉角。自眉角分別引水平線和眉端連線,兩線夾角稱馬蹄角 (圖1),角度尺測(cè)量。

角贅角:術(shù)前 X線片沿壞死塌陷橢圓變形股骨頭輪廓描畫(huà)橢圓,標(biāo)定長(zhǎng)、短軸中點(diǎn);再沿頭贅輪廓描畫(huà)小圓,與橢圓相切,形成切點(diǎn)。自橢圓中點(diǎn)分別引眉角和切點(diǎn)連線,兩線夾角稱角贅角(圖 2),角度尺測(cè)量。

角贅比:術(shù)前 X線片與 CT片相對(duì)應(yīng)。經(jīng)股骨頭球心橫切 CT片,量取股骨頭直徑 d和馬蹄角前后緣距 j,兩組均數(shù)比 j:d(圖3a)。前后位 X線片描畫(huà)原頭大圓和頭贅小圓,分別量取直徑 d和 d',兩組均數(shù)比 d:d'(圖 3b)。j:d與 d:d'兩式合并得 j:d',即馬蹄角前后緣距與頭贅圓直徑比,稱角贅比。

3 影像分析

分析術(shù)前、后髖關(guān)節(jié) X線片頭、蓬贅位置關(guān)系,髖臼凹三角間隙影以及頭臼弧影匹配影像變化。

圖1 馬蹄角測(cè)量

圖2 角贅角測(cè)量

圖3 a、b.角贅比測(cè)量

結(jié) 果

1 數(shù)據(jù)測(cè)量

馬蹄角:頭壞死塌陷組,術(shù)前 X線片 35髖均值:(19.88±2.27)°;正常組,10髖均值(20.00±1.77)°。兩組比較,SPSS 11.0兩獨(dú)立樣本均數(shù) t檢驗(yàn),P＞0.05,無(wú)顯著性差異。

角贅角:頭壞死塌陷組,術(shù)前 X線片 35髖,角贅角均值:(30.80±2.09)°,即頭贅與馬蹄角的角度距離 30°。

角贅比:頭壞死塌陷組,術(shù)前 X線片與 CT片相對(duì)應(yīng) 10髖,角贅均值比:1.3:1,即馬蹄角前后緣距 ＞頭贅圓。

2 影像分析

股骨頭壞死塌陷組術(shù)前、后 X線片對(duì)比:術(shù)前頭贅、蓬贅鏡像抵觸,三角間隙影空虛,頭、臼弧影匹配不連續(xù);術(shù)后頭贅、蓬贅脫開(kāi)抵觸,頭贅滑入馬蹄角,視頭贅凸出大小,不同程度進(jìn)入馬蹄角。隨時(shí)間推移,頭贅重塑,頭、臼弧影匹配連續(xù)(圖 4)。頭贅與馬蹄角球形匹配,恢復(fù)較好功能(圖 5)。

圖4 股骨頭壞死轉(zhuǎn)子間外展截骨啟動(dòng)頭贅馬蹄關(guān)節(jié)(a、b、c)

圖5 轉(zhuǎn)子間外展截骨啟動(dòng)頭贅馬蹄關(guān)節(jié),活動(dòng)功能(a、b、c)

討 論

1 病理特點(diǎn)

不同原因引發(fā)股骨頭壞死,結(jié)果相似。股骨頭塌陷橢圓變形,頭臼不相匹配,逐漸代償增生形成骨贅。股骨頭側(cè)骨贅:頭上緣-頸上贅、頭下緣-頸下贅和卵圓凹緣-頭贅;髖臼側(cè)骨贅:臼上緣-頂贅、臼下緣-底贅和馬蹄凹緣-蓬贅(圖 6)[4]。頭贅、頸下贅時(shí)有融合,股骨頭橢圓變形。頭、蓬贅鏡像抵觸,髖臼凹三角間隙影空虛,頭臼弧影匹配不連續(xù)。頭、臼斜面媾和,股骨頭出現(xiàn)外上滑力-S力,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。冠狀面收、展活動(dòng)不再是球形滾動(dòng),而是類同膝關(guān)節(jié)橢圓滑動(dòng),導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。

2 頭贅馬蹄關(guān)節(jié)

借助髖部截骨使馬蹄角與頭贅媾和關(guān)節(jié)[5]。馬蹄角:實(shí)則是馬蹄凹緣頂弧的傾斜角,與髖臼角相似,又稱第二髖臼角。位于前后位髖關(guān)節(jié) X線片髖臼凹(右)2點(diǎn)、(左)10點(diǎn)三角間隙區(qū)。馬蹄凹緣在三角間隙區(qū)顯示眉影,與馬蹄凹底縱向白線影形成折角,外端稱眉端,內(nèi)端稱眉角。眉角水平線與眉角、眉端連線,兩線夾角稱馬蹄角。股骨頭壞死塌陷橢圓變形,馬蹄角均值與正常組無(wú)顯著差異。頭贅:股骨頭卵圓凹增生頭贅,頭贅、頸下贅時(shí)有融合,突出于股骨頭內(nèi)下方,又稱第二股骨頭。角贅角均值30°,揭示頭贅與馬蹄角的角度距離 30°。角贅比1.3:1,即馬蹄角前后緣距 ＞頭贅圓,頭贅圓可進(jìn)入馬蹄角。

3 啟動(dòng)頭贅馬蹄關(guān)節(jié)

3.1 臨床意義 轉(zhuǎn)子間外展截骨對(duì)于股骨頭局部塌陷,使相對(duì)正常股骨頭轉(zhuǎn)移到負(fù)重區(qū),替代負(fù)重區(qū)已塌陷股骨頭負(fù)重;對(duì)于大部分塌陷橢圓變形股骨頭,使股骨頭外上側(cè)旋轉(zhuǎn),頭贅滑入馬蹄角,啟動(dòng)頭贅馬蹄關(guān)節(jié)。啟動(dòng)后,馬蹄角與頭贅構(gòu)成類正常頂弧角[6],消失股骨頭外上滑力-S力(圖 7)。馬蹄角與頭贅球形匹配,恢復(fù)以頭贅圓為旋轉(zhuǎn)中心的球形滾動(dòng)。旋轉(zhuǎn)中心自橢圓頭心移至頭贅圓心,力臂縮短,減少負(fù)重。輔助、替代股骨頭負(fù)重,使患肢早期負(fù)重行走、關(guān)節(jié)使用過(guò)程中,骨贅發(fā)生力向改變,重塑永久性髖關(guān)節(jié)。

3.2 啟動(dòng)規(guī)律 股骨頭壞死大部分塌陷橢圓變形,馬蹄角不變;行轉(zhuǎn)子間外展 30°截骨術(shù),消失角贅角,啟動(dòng)頭贅馬蹄關(guān)節(jié)。

圖6 股骨頭壞死骨贅(示意圖)

圖7 第二髖關(guān)節(jié)類正常頂弧角(示意圖)

[1]張念飛,李子榮,楊連發(fā),等.經(jīng)股骨粗隆部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療股骨頭壞死[J].中華外科雜志,2004,42(24):1477-1480.

[2]趙云鶴,閆洪印,鄧曉明,等.髖臼旋轉(zhuǎn)與轉(zhuǎn)子間外翻聯(lián)合截骨術(shù)治療成人扁平髖骨關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志,1997,17(8):507-509.

[3]王巖,朱盛修,袁浩,等.成人股骨頭缺血壞死療效評(píng)價(jià)(百分比)草案[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1994,9(2):142-144.

[4]Maurice EM.Osteoarthritis of the hip pathogenesis and consequent therapy[M].Berlin Springer Verlag,1976.27-104.

[5]史振滿,史疆,王鑫,等.第二髖關(guān)節(jié)與髖臼發(fā)育不良[J].生物骨科材料與臨床研究,2009,6(5):1-3.

[6]朱通伯,戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.473-474.