王澤泳

摘要：文章針對隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，在我國有條件的醫(yī)院實行的按病種付費的制度，分析了這種支付方式的內(nèi)涵與重要性、指導思想和特點，同時指出了實行按病種支付方式改革應注意的問題。認為隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)療保險制度的不斷完善，按病種付費制度和付費方式將成為國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生界研究和推廣的熱點。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革按病種付費支付方式

中圖分類號：F234，3文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914(2009)05-144-01

一、按病種付費制度產(chǎn)生的背景

近年來，醫(yī)療費用高速增長已成為世界各國政府共同面臨的問題。繼美國之后，英國、澳大利亞、日本等國家和地區(qū)均開始研究推廣以診斷相關(guān)分組為付款基礎的定額預付款制DRGs-PPS，由于它的實質(zhì)就是按診斷收費，同種DRGs病人均按同樣標準付費，與醫(yī)院實際服務成本無關(guān)。隨著我國醫(yī)療體制改革的推進，醫(yī)療保險制度的不斷完善，此種付費方式也將成為國內(nèi)研究和推廣的熱點。

“看病難、看病貴”已成為社會廣泛關(guān)注的熱點、難點、焦點問題。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，為控制醫(yī)藥費用的過快增長，減輕群眾就醫(yī)費用負擔，穩(wěn)步推進醫(yī)院付費制度改革，繼山東濟寧開展單病種限價收費后，在河南省政府和各主管部門的大力支持下，全省各級醫(yī)院也陸續(xù)開展了較單病種限價收費更為科學合理的按病種付費工作，以期為人民群眾提供安全、有效、方便和較為價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、支付方式的內(nèi)涵及其重要性

1支付方式的內(nèi)涵。支付方式是醫(yī)療服務付費方對醫(yī)療機構(gòu)所提供服務進行費用補償?shù)姆绞健ａt(yī)療機構(gòu)對病人提供服務后，病人和醫(yī)療保險部門(包括城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合)將對其給予費用補償，其補償?shù)姆绞揭簿褪侵Ц斗绞健?/p>

常用的支付方式有按服務項目付費、按單元付費、按人頭預付、總額預付、按病種付費等。

2支付方式的重要性。支付方式是當前各國進行醫(yī)療機構(gòu)費用控制改革的重點。涉及三個方面的關(guān)鍵問題：誰承擔經(jīng)濟風險?每種支付方式使醫(yī)療服務提供者所面臨的激勵機制是什么?這種機制所導致的結(jié)果是什么?正是因為醫(yī)療服務具有以上特點，使不同的支付方式對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵作用。其通過每種支付方式的經(jīng)濟風險承擔者的不同，影響到醫(yī)療機構(gòu)的服務行為，從而影響服務成本控制、服務提供效率、服務公平性、服務質(zhì)量甚至衛(wèi)生資源的配置，也必將影響到衛(wèi)生服務系統(tǒng)的最終績效。

三、按病種付費的指導思想和特點

1按病種付費的指導思想。通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額償付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化，即醫(yī)療機構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復雜程度和服務強度成正比。

2按病種付費的特點。醫(yī)療機構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)診治病人時是否盈利、盈利多少取決于病種標準費用與病人實際住院費用的差額。

四、實行按病種付費，使費用控制意識深入人心

由于實行按病種付費，醫(yī)療機構(gòu)只有加強成本管理，醫(yī)務人員只有合理治療，才可能有結(jié)余費用。因此，許多醫(yī)務人員已經(jīng)形成以下理念：

1付費方的資金是有限資源。付費與診斷有關(guān)，與資源消耗無關(guān)；資源利用控制嚴格，節(jié)約意識強，主動積極參與成本控制，講究療效確切。

2服務理念發(fā)生了改變。通過提高醫(yī)療質(zhì)量，降低資源消耗來取得收益；臨床路徑短、簡潔，治療準確。

3從源頭上治理了亂開藥、開貴藥、大處方、大檢查等行為，行風建設得到加強。醫(yī)療行為進一步規(guī)范，體現(xiàn)公平、公正，有利于構(gòu)建和諧社會。

五、實行按病種支付方式改革應注意的問題

1在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，需要建立內(nèi)部領(lǐng)導組織，加強對支付方式改革的領(lǐng)導和協(xié)調(diào)。按病種支付方式改革工作是一個復雜的系統(tǒng)工程。從國際及國內(nèi)的實踐看，涉及醫(yī)學、藥學、經(jīng)濟學、統(tǒng)計學、管理學等多學科；從政府部門看，涉及衛(wèi)生、物價、勞動保障等多個行政部門；從醫(yī)院內(nèi)部看，幾乎涉及醫(yī)院內(nèi)部所有科室。實行按病種付費，對醫(yī)療機構(gòu)無疑是一場深刻的改革，包括診療規(guī)范、診療路徑、內(nèi)部分配機制、護理制度等醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行制度的方方面面。因此，做好按病種付費管理工作，除需要有關(guān)單位、部門思想認識到位，需要強有力的領(lǐng)導外，還需多部門、多科室密切協(xié)作。

2在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照循征醫(yī)學的原理建立臨床路徑。

循征醫(yī)學是對同類病人的治療方法進行規(guī)范化管理，是介于針對個體病人的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學和針對群體的公共衛(wèi)生之間的一種醫(yī)療形式。按照循征醫(yī)學的原理建立臨床路徑，就是要對一組情況類似的病人，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)制定出一套規(guī)范的基本診療模式，指導和約束每一個醫(yī)生的醫(yī)療行為，讓病人從住院到出院都依托此模式來接受治療并依據(jù)臨床路徑的結(jié)果來分析、評估每個病人的差異，避免下一個病人在住院時發(fā)生同樣的錯誤，以此來維護和改善醫(yī)療質(zhì)量。由此可見，無論從保障病種質(zhì)量還是節(jié)約病種費用，都需要臨床診療路徑。

3全面計算病種成本?，F(xiàn)行醫(yī)療服務價格并未做到全成本定價，根據(jù)2003年和2005年全省醫(yī)療機構(gòu)成本測算情況看，現(xiàn)行價格總體水平在成本水平的90％左右；在沒有全成本定價的情況下，間接成本也應在計算病種成本時有所考慮。

4醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的相關(guān)制度需要改革，如內(nèi)部分配制度、醫(yī)療護理管理制度等。病種付費與現(xiàn)有的按項目付費是完全不同的支付制度，各醫(yī)療機構(gòu)須對現(xiàn)有的運行制度作相應調(diào)整。

實行按病種付費，是控制醫(yī)療服務費用過快增長的有效辦法，實行這項制度，在給醫(yī)療機構(gòu)帶來嚴峻挑戰(zhàn)的同時，也為醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展帶來了難得的機遇。

(作者單位：鄭州大學第四附屬醫(yī)院河南鄭州450044)

(責編：若佳)