肖榮馳 李 強 唐志宏 胡軍祖 鄒國耀

關(guān)鍵詞:教學(xué)法;實習(xí)生;脊柱外科

中圖分類號: G642.4;R68 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0956-03

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL),是近年來在國際上受到廣泛重視的 一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式,這種新型的教學(xué)理念和教學(xué)模式,已成為我國目前醫(yī)學(xué)教育改革和探索 的熱點問題。它是一種以患者的疾病問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為中心,以教師為引導(dǎo)的一種新的教 學(xué)模式。筆者嘗試在脊柱外科實習(xí)同學(xué)中采取小組討論式PBL教學(xué)法,反應(yīng)良好。現(xiàn)報告如 下。

1 教學(xué)對象與方法

1.1 教學(xué)對象及分組

將我院2003 級本科臨床專業(yè)學(xué)生100人,采用單盲隨機分為2個組,實驗組55人,采用PBL教學(xué)法,對照組45人采用以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法(lecture-based learning,LBL),分12批次先后于2007年3月至2008 年3月在我院脊柱外科實習(xí)。

1.2 選擇病例

以脊柱外科學(xué)教學(xué)大綱范圍內(nèi)較典型、有代表性的病例為學(xué)習(xí)點,選擇脊柱外科臨床實習(xí) 教學(xué)中重要內(nèi)容如頸椎病、腰椎間盤突出癥等嘗試采用PBL教學(xué)法。

1.3 教學(xué)方法

PBL 教學(xué)組:由脊柱外科主治醫(yī)師以上醫(yī)生帶教進行臨床實習(xí),實習(xí)前提供典型的住院病例 ,提 出4~5個主要問題,如腰腿疼發(fā)病原因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及治療方法等,讓 學(xué)生們帶著問題先進行主動思考,要求學(xué)生針對問題查閱相關(guān)文獻,隨后進行討論座談,由 實習(xí)生分別解答以上問題,帶教教師根據(jù)具體情況引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生思考、分析,實習(xí)過程中 ,帶教教師引導(dǎo)性介紹病例與示教,學(xué)生對患者分別進行病史詢問和?？茩z查,在求證的過 程中完成病史采集和體查,最后書寫病歷。

LBL教學(xué)組:由同一組教師帶教,由教師講解與臨床實習(xí)中密切相關(guān)的知識,講解的內(nèi)容與 PBL教學(xué)組大致相同,并組織學(xué)生觀看教學(xué)錄像,示教部分病例,然后學(xué)生對患者分別進行 病史詢問和專科檢查,完成病歷作業(yè)。

2 教學(xué)效果評估及統(tǒng)計學(xué)方法

由脊柱外科主任按相同標(biāo)準(zhǔn)對接受PBL教學(xué)法及LBL教學(xué)法學(xué)生的病歷作業(yè)進行評分;采用SP SS 11.5統(tǒng)計軟件包; Independent Samples Test進行統(tǒng)計學(xué)分析,P<0.0 5為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

接受PBL 教學(xué)法及LBL教學(xué)法兩組學(xué)生病歷評分及統(tǒng)計學(xué)分析情況見表1,其中“主要癥狀描 述、查體、特殊體征、神經(jīng)根定位、影像與臨床一致性、診斷依據(jù)、鑒別診斷 、治療措施和手術(shù)方法”8項評分PBL 教學(xué)法組得分明顯高于LBL教學(xué)法組,統(tǒng)計學(xué)分 析提示兩組間有顯著性差異(P<0.05)。

4 討論

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows1969年 首先提出, 1993年被愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議推薦[1]。目前已經(jīng)成為國際上 流行的一 種醫(yī)學(xué)教學(xué)方法,現(xiàn)已擴展到教育學(xué)院、商學(xué)院和工程學(xué)院的教學(xué)改革中,已成為國際上較 為流行的教學(xué)方法。PBL 是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式,其常規(guī)作法是由教師提出本學(xué) 科學(xué)習(xí)的主要問題,由此引出一系列相關(guān)的基礎(chǔ)知識和臨床技巧方面的問題,由學(xué)生去查閱相 關(guān)的書籍和文獻,找出問題的答案,大家集體討論得出滿意的答案,最后由教師進行總結(jié)[2]。 PBL教學(xué)法充分發(fā)揮了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性,打破了以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式,有助于培 養(yǎng)分析問題和解決問題的能力、利用信息資源的能力和主動學(xué)習(xí)的能力[3],在醫(yī) 學(xué)教學(xué)中 ,它強調(diào)以病案為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體,是當(dāng)前一些發(fā)達國家和地區(qū)教育界實行 的一種很有特色的教學(xué)模式[4]。我國最早在1986年由上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī) 科大學(xué)引 入,20世紀90年代以后,引入PBL 教學(xué)法的院校逐漸增多,美國哈佛大學(xué)校長Tostenson教授 [5]稱PBL“是一種有效果和高效率的教學(xué)方法”。

脊柱外科是骨科的一個重要分支,是醫(yī)學(xué)生大外科臨床實習(xí)的一個組成部分,但與其他學(xué)科 相比,脊柱外科臨床實習(xí)教學(xué)又有許多自身的特點,如特殊體征和檢查多,操作多,且要求有 較強的閱X線片能力。許多剛?cè)肟频膶嵙?xí)生常感覺無從入手,缺乏學(xué)習(xí)熱情。因此,尋找一 套既能培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的臨床思維、技能,又能較好調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與主動 性的教學(xué)方法值得探討。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以學(xué)科為基礎(chǔ)、教師為中心、學(xué)生被動接受的灌 輸式教學(xué),學(xué)生只是看老師問病史查體,給出診斷和治療,自己很難有親身的體驗,往往使學(xué) 生失去主動學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。在本研究中,筆者發(fā)現(xiàn)剛進入脊柱外科實習(xí)的學(xué)生,對 主要癥狀的描述往往不夠準(zhǔn)確、全面,如神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛的性質(zhì)、放射痛部位、神 經(jīng)根定位、感覺、肌力的變化描述不清;對起病后一般情況不夠重視,如脊髓型頸椎病的步 態(tài)是否正常、大小便情況有無改變等;還常常漏掉對診斷和鑒別診斷有重要意義的病史、陰 性或陽性癥狀和體征,如有無高血壓病史、血管血栓史;診斷方面,學(xué)生基本都能準(zhǔn)確判斷 主要診斷并列出診斷依據(jù),但常遺漏一些次要診斷,如是否有椎管狹窄、頸椎失穩(wěn),或遺漏 一些非脊柱外科方面的其他診斷;治療上,有的學(xué)生照搬照抄教科書內(nèi)容,欠缺個體化治療 方案。我科根據(jù)脊柱外科學(xué)自身的特點,針對學(xué)生在臨床實習(xí)中的難點和弱點,嘗試采用PB L教學(xué)法,引導(dǎo)學(xué)生圍繞教師所提出的對診斷、鑒別診斷及治療等密切相關(guān)的問題,通過查 尋參考書和文獻,復(fù)習(xí)已學(xué)的基礎(chǔ)理論知識主動去思考和分析,并將各科所學(xué)貫穿在一起,將 理論和實踐相結(jié)合,親自去問診和查體,提出診療意見,在完成病歷作業(yè)過程中主動思考、 取證、分析并判斷,從而逐步養(yǎng)成良好的臨床思維和分析能力。

研究結(jié)果顯示,采用PBL 教學(xué)法后,極大地調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,并激發(fā)了責(zé)任心,同 時,通過同學(xué)間的相互交流,拓展了思路,提高了臨床思維能力和技能, PBL 教學(xué)組實習(xí)生完 成的病歷書寫成績各項評分均較LBL對照組高(表1)。其中除有鑒別意義的陰性癥狀及體 征、診斷兩項目外,其他項目兩組之間評分均有明顯差異,這提示PBL通過培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué) 習(xí)能力、善于捕捉、整合各種信 息及判斷信息價值的能力、質(zhì)疑能力、創(chuàng)新能力等,加深了學(xué)生對基礎(chǔ)知識的吸收,病歷采 集與書寫能力明顯提高,通過開動腦筋運用多門相關(guān)學(xué)科知識進行分析、判斷、推理、綜合 直至得出結(jié)論,養(yǎng)成了良好的臨床思維和分析能力,已能夠更好地運用理論知識聯(lián)系實際去 獲取并分析臨床資料,逐步形成了正確的診療思維程序。

由于LBL教學(xué)注重知識的傳授,學(xué)生只重視記憶知識,卻忽視了臨床實際工作能力的培養(yǎng),導(dǎo)致 走上臨床工作崗位后學(xué)生缺乏獨立工作能力[6]。與LBL教學(xué)法相比較,PBL 教學(xué)法 變“填鴨 式”教育為“啟發(fā)式”的教學(xué)模式[7],而啟發(fā)式教育較好地體現(xiàn)以教師為主導(dǎo),學(xué) 生是學(xué)習(xí) 的主體, 每個問題的順利解答都讓學(xué)生充分享受到成功的快樂與喜悅,激發(fā)其強烈的求知欲 與進取心,學(xué)生獨立思考能力得以培養(yǎng),提高了收集和處理信息、獲得和更新知識的能力。 因 此, PBL教學(xué)更能保證醫(yī)學(xué)生完成教育,也能夠更好地滿足社會對醫(yī)生的各方面更多需求[8]。有學(xué)者認為PBL教學(xué)法有利于減少醫(yī)療事故的發(fā)生[9]。

實際上PBL教學(xué)法是一個載體,并不是指某一具體教育方法,自最初由Barrows引入醫(yī)學(xué)教育 以來,再從西方傳播到東方,而我國的國情與西方相比存在很大的差別,其變異形式可以說 如同應(yīng)用它的院校一樣多,幾乎每一所院校的PBL,都有自己的特點[10],但目前在國 內(nèi)高等 醫(yī)學(xué)教育中的經(jīng)驗還是非常少,因而挑選適宜的學(xué)科和教學(xué)內(nèi)容逐步試行PBL教學(xué)法才是 明智的抉擇,筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)一些問題,并對這些問題進行了思考和總結(jié)。

參考文獻:

[1] TAVAKOL K,REICHERTER E A.The role of problem based learninginthe enhancement of allied health education[J].Allied Health, 2003, 32(2):110 -115.

[2] 楊耀防.典型的以問題為中心的教學(xué)過程剖析[J].復(fù)旦教育論壇,1994,15 (4):150-152.

[3] 陳自強,孫梯業(yè),徐迪雄,等.淺談PBL教學(xué)法在我國的可行性[J].西南 國防醫(yī)藥,2006,16(4):433-435.

[4] 張曉波,陳超,黃國英,等.醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的意義與實踐[J] .南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2004,24(9):18-20.

[5] 劉景業(yè).以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)在英國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].復(fù)旦 教育論壇,1999,20(1):7-11.

[6] 王東,仲召陽.PBL教學(xué)模式在病理解剖教學(xué)中的應(yīng)用[J] .局解手術(shù)學(xué)雜志, 2004,13(6):411.

[7] 周新澤,曹勇.外科教學(xué)與醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)教育[J].交通醫(yī)學(xué),2007,21(5) :618-621.

[8] 謝啟應(yīng),孫澤琳,楊天倫.PBL教學(xué)法在心血管臨床教學(xué)工作的應(yīng)用[J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,14(2):564-565.

[9] BEHLING D,LOW K,SEVERINO R,et al.Problem based learning andmedical malpra ctice:does how youve been trained make a difference[J].Hawaii Med J,2003, 62(4):73274,77279.

[10] 楊建宇,黃素群,楊凌.PBL教學(xué)在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J ].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,29(3):60-63.

(收稿日期: 2009-06-20)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 鄧德靈]