陸華文

關(guān)鍵詞:人工晶體;人工晶體夾持;人工晶體易位

中圖分類號(hào): R776.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0924-03

隨著人工晶狀體植入手術(shù)量的不斷增加,其術(shù)后并發(fā)癥也日漸增多,其中人工晶狀體瞳 孔夾持是術(shù)后并發(fā)癥之一。筆者對(duì)2001年1月至2008年6月治療的18例18眼發(fā)生人工晶 體夾持患者的資料進(jìn)行了分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例,均行白內(nèi)障摘除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù),其中白內(nèi)障囊外摘除術(shù)6例,超 聲乳化術(shù)2例,青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)10例;男8例,女10例;年齡3~83歲,平均57歲。術(shù)前 診斷:外傷性白內(nèi)障3例,抗青光眼術(shù)后繼發(fā)性白內(nèi)障2例,糖尿病并發(fā)性白內(nèi)障3例,青光 眼合并白內(nèi)障10例。發(fā)生人工晶狀體瞳孔夾持距離手術(shù)時(shí)間為2d至2年。有單純虹膜人工晶 狀體粘連7例;合并虹膜-人工晶狀體-后囊膜粘連的6例,無(wú)明顯粘連5例。所有病例均為 后 房型人工晶狀體光學(xué)面半脫位于前房,瞳孔處人工晶狀體呈夾持狀。視力均較原術(shù)后下降:5 例<0.15,0.15~0.5者10例,>0.5者3例。有復(fù)視癥狀8例。眼壓正常14例,偏高(22~27mmH g)4例,平均眼壓18+5 mmHg。本組病例均使用PMMA硬性IOL,襻與光學(xué)面夾角為5°,囊袋 內(nèi)植入7例,睫狀溝植入11例。

1.2 處理方法

依據(jù)患者晶狀體粘連程度、發(fā)生夾持時(shí)間、后囊混濁等對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

1.2.1 保守藥物治療 無(wú)粘連的3例早期(<20d)經(jīng)2%復(fù)方 托吡酰胺散大瞳孔后,取仰臥位, 快速靜滴20%甘露醇250ml,待IOL借自身重力恢復(fù)至虹膜平面下,然后用1%匹羅卡品眼液縮 瞳,人工晶狀體復(fù)位。

1.2.2 鞏膜壓迫法 2例無(wú)粘連病例,根據(jù)上述①法無(wú)效。經(jīng)散瞳后, 用愛(ài)爾凱因表麻,仰 臥顯微鏡下,用消毒棉簽輕壓IOL兩襻所對(duì)應(yīng)的鞏膜表面。先壓迫上襻處?kù)柲?使IOL上半 光 學(xué)部向后側(cè)稍傾斜退回虹膜后;再壓迫下襻所在鞏膜,使IOL下半光學(xué)區(qū)向后移位直至全 部光學(xué)區(qū)完全退回虹膜平面后,再滴1%匹羅卡品眼液縮瞳,人工晶狀體復(fù)位。

1.2.3 單純復(fù)位術(shù) 4例單純虹膜人工晶狀體粘連者,表麻下,在角鞏 緣處用一次性角膜穿刺刀 作小切口,用人工晶狀體調(diào)位勾或粘彈劑針頭分離IOL和虹膜間的粘連,將IOL旋轉(zhuǎn)使之復(fù)位 ,術(shù)中用卡米可林縮瞳。

1.2.4 人工晶體置換 1例2年患者人工晶狀體前后粘連纖 維膜包裹較厚重,視力0.02,予行人 工晶體置換。在上方角鞏緣作6mm切口,用囊膜剪將粘連IOL的虹膜、后囊膜剪開(kāi),小心完整 取出IOL,切除溢出玻璃體,置換新的人工晶狀體,與用聚丙烯線縫襻固定上下襻。

1.2.5 激光治療 有虹膜-人工晶狀體-后囊膜粘連的6例均合并后囊 混濁,并有不同程度瞳孔阻 滯,虹膜前膨隆,眼壓增高。除上1例進(jìn)行人工晶體置換時(shí)進(jìn)行后囊膜剪切,余5例均用Nd:Y AG激光行周邊虹膜切開(kāi)術(shù)+后囊膜切開(kāi)術(shù)。后囊切開(kāi)直徑約3~5mm。瞳孔阻滯解除,視力均不 同程度提高,眼壓下降;2例停用原降眼壓藥物眼壓正常,3例用1種降眼壓藥物可控眼壓。

1.2.6 觀察 3例患者視力較術(shù)后下降小,無(wú)復(fù)視,由于年齡偏大、合 并糖尿病、不愿再手術(shù)。 予門診追蹤觀察,后囊膜混濁逐漸加重,最后分別予行Nd:YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 晶狀體位置

訪3月至2年,平均1.2年。經(jīng)前4種方法復(fù)位的10例患者, 除1例于術(shù)后6月再次出現(xiàn)夾持且不愿再手術(shù)(視力降1行),余9例IOL均獲得穩(wěn)定位置,隨 訪期間無(wú)位置異常。

2.2 視力

復(fù)位10例,及后兩種經(jīng)行Nd:YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù),視力均較 術(shù)前提高,矯正視力>0.5者7例,0.3~0.5者3例。原8例復(fù)視癥狀全部消失。

2.3 眼壓

需加一種眼水降眼壓4例,余均在正常范圍,平均眼壓(15±3)mmHg。

2.4 并發(fā)癥

前房出血1例,出血少,術(shù)后藥物治療3d全部吸收。術(shù)后眼壓增高4例, 經(jīng)藥物治療眼壓均能控制正常。無(wú)網(wǎng)脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 人工晶狀體瞳孔夾持的主要原因

人工晶狀體瞳孔夾持是指IOL的光學(xué)部全部或部分暴露于虹膜前面,支撐襻仍在虹膜后,IOL 呈現(xiàn)嵌頓于瞳孔的狀態(tài)[1]。臨床上可分為游離性和固定性人工晶狀體瞳孔夾持。 游離性瞳 孔夾持主要發(fā)生于術(shù)后早期,虹膜與晶體囊膜未發(fā)生粘連;當(dāng)虹膜與晶體囊膜發(fā)生難以分離 的粘連,稱為固定性瞳孔夾持。一般人工晶體瞳孔夾持發(fā)生于術(shù)后30~60d[2],晚 期可發(fā)生于數(shù)月后,而最早可于術(shù)后1d發(fā)生[3]。

臨床上人工晶狀體瞳孔夾持的發(fā)生率報(bào)道不一,為0.6%~35%[4]。70~80年代,由于 人工晶狀 體襻與光學(xué)區(qū)無(wú)傾角,襻在眼內(nèi)受力被壓縮后可能產(chǎn)生光學(xué)區(qū)前拱,是人工晶狀體瞳孔夾持 主要原因[5]。80年代以后設(shè)計(jì)的襻前傾的人工晶狀體,消除了光學(xué)區(qū)前拱的可能 ,使夾持 明顯減少。特別是IOL襻與光學(xué)部成10°夾角者,呈現(xiàn)一種向后拱起的形狀,消除了前拱的 可能,人工晶狀體瞳孔夾持的發(fā)生率極少[6]。據(jù)報(bào)告,硬性PMMA后房型IOL植入術(shù) 后,人工 晶狀體瞳孔夾持的發(fā)生率為1%,多發(fā)生于術(shù)后晚期,在合并青光眼的病例中,發(fā)生率可高達(dá) 28%[7]。軟性IOL發(fā)生瞳孔夾持也有報(bào)道[8]。另外,IOL置于囊袋內(nèi)發(fā)生 瞳孔夾持(0%~1.5%)少于睫狀溝固定者(1.5%~14%)[1-8]。

術(shù)后早期發(fā)生游離性IOL瞳孔夾持,可由于術(shù)后傷口滲漏引起淺前房;術(shù)畢縮瞳不完全或術(shù) 后早期過(guò)分散瞳;前房?jī)?nèi)氣泡壓迫虹膜或前房?jī)?nèi)注入過(guò)多平衡液,前房加深,虹膜后移;或 植入襻與光學(xué)面無(wú)角度的IOL引起[6]。晚期IOL瞳孔夾持者術(shù)后虹膜和晶狀體囊膜 間發(fā)生粘 連,可致虹膜在光學(xué)部后面收縮,多見(jiàn)于手術(shù)難度大、虹膜外傷、松弛及青光眼瞳孔不能縮 小及有葡萄膜炎者[2,3]。

3.2 人工晶狀體瞳孔夾持的處理與預(yù)防

IOL瞳孔夾持早期可無(wú)自覺(jué)癥狀,早期IOL瞳孔夾持,可以使患者仰臥、散瞳,靜滴甘露醇濃 縮玻璃體,使IOL回退虹膜后縮瞳。若無(wú)效,可如本組法,表麻散瞳下進(jìn)行 鞏膜壓迫法可復(fù)位。如果IOL瞳孔夾持時(shí)間長(zhǎng),常有輕度虹膜炎癥,IOL面上常有虹膜色素沉 著,IOL-虹膜-后囊膜之間會(huì)產(chǎn)生粘連。這時(shí)只能手術(shù)解除粘連如本組法。手術(shù)時(shí) 應(yīng)用粘彈劑很重要,通過(guò)粘彈劑的鈍性分離和壓力作用可減少前房出血機(jī)會(huì)。虹膜后粘連時(shí) 間常會(huì)合并后囊膜混濁,可用Nd:YAG激光行后囊膜切開(kāi)術(shù)。對(duì)于虹膜粘連較重,高 齡者、角膜內(nèi)皮功能差或慢性葡萄膜時(shí),如視功能不太差寧愿觀察而不急于手術(shù),否則術(shù)后 視力可能較術(shù)前更差,術(shù)后反應(yīng)重,徒勞而增加糾紛機(jī)會(huì)。

本組病例中有半數(shù)以上存在虹膜外傷、松弛和炎癥的問(wèn)題。10例青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的患 者,和抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者,由于青光眼發(fā)作后虹膜萎縮瞳孔大而固定,不能縮小,加 上這 類患者晶狀體核往往較大而硬,采用的是破罐式截囊和ECCE術(shù),娩出晶體后前囊膜直徑一般 >6mm,虹膜和前囊膜未能有效的圈固人工晶狀體,所以是產(chǎn)生較多IOL瞳孔夾持的主要原因 。因此對(duì)于術(shù)前有瞳孔異常、虹膜松弛、炎癥等異常、術(shù)后可能有反應(yīng)的病例,建議植入大 直徑(6.0mm以上)的人工晶狀體,術(shù)后盡量不用長(zhǎng)效散瞳,特別對(duì)于瞳孔較大的青光眼白 內(nèi)障患者,可在睡前予短效散瞳活動(dòng)瞳孔來(lái)防止虹膜后粘連。這類患者術(shù)中最好進(jìn)行直徑5m m的前囊環(huán)形撕囊的超聲乳化術(shù),前囊能起到一定圈固人工晶體的作用。這也是本院超聲乳 化手術(shù)患者發(fā)生晶狀體夾持較少的原因。本組1例早期IOL夾持患者于術(shù)后2d發(fā)現(xiàn),有揉眼 史。其余均在門診復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)。3例有慢支咳嗽史,4例有高血壓、習(xí)慣性便秘。因此患者手 術(shù)護(hù)理也很重要,要反復(fù)教育患者不要揉眼、碰撞患眼。如患者有慢支咳嗽的術(shù)前及時(shí)治療 , 予以鎮(zhèn)咳藥物;便秘患者及時(shí)予以通便,否則術(shù)后極易由于后房壓力增高引起IOL移位夾持 。

綜上所述,IOL瞳孔夾持隨著人工晶狀體材料、手術(shù)技術(shù)改善、細(xì)致的手術(shù)護(hù)理能極大降低 其發(fā)生率。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)預(yù)計(jì)到患者存在眼前段問(wèn)題的,通過(guò)使用大晶體、術(shù)中確保囊袋內(nèi) 植入IOL、術(shù)后活動(dòng)瞳孔、加強(qiáng)抗炎等處理能一定程度預(yù)防IOL瞳孔夾持的發(fā)生。

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(收稿日期: 2009-05-02)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]