建國初期：低水平的醫(yī)療全民覆蓋假如你生活在農(nóng)村

在建國初期，假如你沒有參加初級(jí)農(nóng)業(yè)合作社，你得自費(fèi)找村里的私人醫(yī)生看病，花費(fèi)不小。不過從五十年代中期開始，農(nóng)業(yè)合作化在全國的普及以及人民公社制度的建立，看病也成為了“集體化”的一部分，公社普遍建立了合作醫(yī)療制度，將原先的私人醫(yī)生“收編”，同時(shí)培養(yǎng)一大批“赤腳醫(yī)生”組成基層衛(wèi)生組織，而公社福利基金和社員自籌則是兩大資金來源。這時(shí)，你大約只需繳出每年收入的0.5％到2％，就可以享受到免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。

農(nóng)村醫(yī)療合作制度有不少好處：第一，你不需要長途跋涉到縣城去治療一些小病。第二，村社的公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防工作得到改善。第三，這是至今令很多人津津樂道的好處——那時(shí)看病基本不花錢。

假如你生活在城市

假如你生活在城市，那就有福了。根據(jù)當(dāng)時(shí)的政策規(guī)定，在企業(yè)工作的人，可以享受勞保醫(yī)療制度，包括疾病、養(yǎng)老、生育、傷殘、死亡。你不需要出一分錢，費(fèi)用完全由企業(yè)包辦。不過，這還要分情況來看，假如你是在全民所有制企業(yè)工作，則完全享受到免費(fèi)服務(wù)；假如你是在城鎮(zhèn)集體企業(yè)，那就只能“參照?qǐng)?zhí)行”；假如你不是任何企業(yè)職工，而是某個(gè)企業(yè)職工的親戚，也可以享受勞保醫(yī)療制度，不過福利減半執(zhí)行。

當(dāng)然，最有福的還是政府公務(wù)人員、殘疾軍人、科研人員、學(xué)生，其醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政在預(yù)算內(nèi)安排，無論是門診還是住院，都可以用公共醫(yī)療費(fèi)用支出。有統(tǒng)計(jì)表明，在公費(fèi)醫(yī)療保障制度建立之初，能享受到這項(xiàng)福利，只占全國人口的2％

60、70年代：“看病難”一樣存在假如你生活在農(nóng)村

假如你生的不是感冒咳嗽之類的小病，那就麻煩了。因?yàn)樯珀?duì)缺乏技術(shù)設(shè)備，“放下鋤頭拿起針頭”的赤腳醫(yī)生可能對(duì)你的病無能為力。因此，你不得不到縣城醫(yī)院里去接受治療，又因?yàn)槟闶寝r(nóng)民，無法享受當(dāng)時(shí)城里人的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療，所以，你還得支付掛號(hào)費(fèi)用和部分醫(yī)療費(fèi)用。然而，這部分醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)給公社的資金造成巨大壓力。因此，農(nóng)村合作醫(yī)療體系往往對(duì)這種送縣冶療的病人名額進(jìn)行限制。同時(shí)，公社里的赤腳醫(yī)生往往擔(dān)任把關(guān)人的角色，由他們來決定病人是否需要進(jìn)一步治療。不難想象，可能被別人剝奪看病的權(quán)利，感覺并不好受。

另一方面，在60年代以前，中國醫(yī)療資源也是向城市傾斜的。新興的醫(yī)療設(shè)備、新培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生部的資金，都主要流向城市，這必然造成加劇農(nóng)村合作醫(yī)療體系的低水準(zhǔn)。直到1965年，毛澤東批評(píng)衛(wèi)生部“不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了”之后，醫(yī)療人員和設(shè)備大規(guī)模下鄉(xiāng)運(yùn)動(dòng)才開始展開，但赤腳醫(yī)生的醫(yī)療水準(zhǔn)仍然極為有限。

假如你生活在城市

生活在城市里的你會(huì)在1965年之后發(fā)現(xiàn)，原來的福利減少了。這一年，中共中央發(fā)出指示：公費(fèi)醫(yī)療制度應(yīng)做適當(dāng)?shù)母母?，勞保醫(yī)療制度的執(zhí)行也應(yīng)做調(diào)整。這一指示的背景是，50年代以來政府大包干式的醫(yī)保制度，由于制度不完善，造成了大量的浪費(fèi)。

如果你享受公費(fèi)醫(yī)療，從此開始你必須自行支付掛號(hào)費(fèi)、原先免費(fèi)的營養(yǎng)滋補(bǔ)品也更難得到了。如果享受的是勞保醫(yī)療，情況還更糟糕一些，因?yàn)閽焯?hào)費(fèi)、出診費(fèi)、營養(yǎng)滋補(bǔ)費(fèi)都必須自行負(fù)擔(dān)，以前完全免費(fèi)的治療費(fèi)，也必須自己承擔(dān)一部分，最慘的還是沒有享受這兩項(xiàng)保障制度的普通民眾，那個(gè)時(shí)候，就有人大代表在人大會(huì)議上反映這部分人群看不起病、吃不起藥的問題。后來，國家連續(xù)三次下調(diào)藥品和醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格，并將這部分人納入了保障體系。

對(duì)于生活在城市的你來說，自付比例的增加可能微不足道。但更重要的是，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你看得起病，但沒法看病。計(jì)劃體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏創(chuàng)造力。到了70年代末，多數(shù)醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)已經(jīng)無法滿足民眾的要求，比如在70年代末，我國每千人醫(yī)院病床數(shù)為1.94，平均每千人口醫(yī)生僅為1人，新設(shè)備更是緊缺。而恰巧在這個(gè)時(shí)候。我國的各種慢性病開始大量出現(xiàn)，如心腦血管、惡性腫瘤、精神性疾病等。這大大增加了醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性。

改革開放后：異化的市場化改革假如你生活在農(nóng)村

當(dāng)城市里的人們還在以國企身份為榮時(shí)，中國經(jīng)濟(jì)制度改革已悄然從農(nóng)村起步。這個(gè)時(shí)候的你，既能感受到包產(chǎn)到戶到來的好處，同時(shí)，也會(huì)明顯地發(fā)現(xiàn)免費(fèi)或廉價(jià)的公共醫(yī)療服務(wù)減少了。人民公社瓦解，合作醫(yī)療亦漸漸消失。到1989年，有合作醫(yī)療的行政村從1976年的90％減少到4.8％。隨之而來的結(jié)果是，鄉(xiāng)村醫(yī)生一下子斷了收入來源，紛紛轉(zhuǎn)行，或者承包衛(wèi)生所。這時(shí)候你會(huì)發(fā)現(xiàn)原來公社里的赤腳醫(yī)生，變成了生意人。你還會(huì)發(fā)現(xiàn)，原來屬于福利的各種疫苗注射，也漸漸開始要付費(fèi)了。

市場化過程中，政府公共責(zé)任的抽離造成了嚴(yán)重的后果。在1990年到1999年，同期每人次平均門診費(fèi)和主要費(fèi)用，卻分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了36.2倍和5.17倍。

在這種情況下，你會(huì)理性地去不管那些感冒之類的小病。有調(diào)查數(shù)據(jù)說明，“一般小病不上醫(yī)院、不吃藥”的比例達(dá)到75.3％。58.6％的農(nóng)民認(rèn)為普遍存在著“由于家庭成員有病在身導(dǎo)致生活困難”現(xiàn)象。

假如你生活在城市

城市里的人們比農(nóng)村更晚地感受到醫(yī)療體制的變化，然而這種沖擊仍然是劇烈的。假如你在老國企工作，這種感覺更明顯。改革開放以后，很多單位開始自負(fù)盈虧，原先龐大的勞保支出，成了單位領(lǐng)導(dǎo)們需要重點(diǎn)削減的對(duì)象。隨著企業(yè)的破產(chǎn)改制。更多的國有企業(yè)員工失業(yè)、失去醫(yī)保。從90年代開始，醫(yī)保的覆蓋率在城市開始大幅下降，1993年是53.73％、1998年是42.09％。

一方面是醫(yī)療保障減少，另一方面，看病費(fèi)用開始越來越貴，看病越來越不方便。

從1985年的“醫(yī)改元年”開始，政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施“給政策、不給錢”的改革，促使醫(yī)院自負(fù)盈虧。1992年，經(jīng)歷低潮的市場經(jīng)濟(jì)改革再次加速，“醫(yī)療市場化”同時(shí)提速。但真正醫(yī)療市場化需要的競爭和保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制卻一直缺席，衛(wèi)生部門也是醫(yī)院的直接上司，既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員，而民營醫(yī)院遲遲進(jìn)不了社保，對(duì)營利性醫(yī)院征收高額稅收，這都使得社會(huì)力量不敢進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)與之競爭。更重要的是，醫(yī)療關(guān)系天然具有信息不對(duì)稱性，西方在保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間已經(jīng)建立起一套比較完整的均衡博弈機(jī)制，而中國目前沒有人來為患者的經(jīng)濟(jì)利益守門，這讓很多人一進(jìn)醫(yī)院，就覺得成了待宰的羔羊。

在魚與熊掌不可兼得的情況下，究竟是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格便宜更重要呢，還是精湛的技術(shù)水平更重要?這個(gè)問題也許也涉及到我們對(duì)“前三十年”和“后三十年”的醫(yī)療體制的評(píng)價(jià)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)家的一項(xiàng)調(diào)查，這個(gè)問題的正確答案是，人在不生病的時(shí)候?qū)幵羔t(yī)療水平落后一點(diǎn)，只要便宜，生病的時(shí)候?qū)幵竷r(jià)格貴一點(diǎn)，只要醫(yī)療技術(shù)更好。

醫(yī)療體制也許是作為一項(xiàng)永遠(yuǎn)的缺陷而存在的，沒有一個(gè)國家完美的解決這個(gè)問題。但總體上來看各國都呈現(xiàn)出兩個(gè)特點(diǎn)，第一是醫(yī)療服務(wù)的供給方(醫(yī)院、藥廠)實(shí)現(xiàn)充分的市場競爭，第二是購買方(病人)得到更多補(bǔ)助，雖然羊毛出在羊身上，但各國的政府支出在全民醫(yī)療總費(fèi)用中的比重一直呈上升趨勢也是不爭的事實(shí)。但如果既不放開醫(yī)療市場的競爭，又舍不得為老百姓的治療買單，那么不管是宣稱要“逐步取消藥品加成”也好，要“醫(yī)院實(shí)行收支兩條線”也好，都是舍本逐末，老百姓仍然只能買點(diǎn)抗生素回家，自己的病自己看。