楊愛群

現(xiàn)行統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療正在成為我國社會醫(yī)療保障的兩種基本制度。而兩種制度未能覆蓋的人群為城鎮(zhèn)就業(yè)人員以外的居民。所以，在“十一五”期間用一種針對城鎮(zhèn)居民的制度來彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的漏缺，就成為當(dāng)務(wù)之急。

一、呼倫貝爾市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及目標(biāo)

近年來，內(nèi)蒙古呼倫貝爾市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得了積極成效，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，管理服務(wù)能力不斷加強(qiáng)，保障水平不斷提高。在城鎮(zhèn)，已建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病救助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，參保范周從機(jī)關(guān)企事業(yè)單位擴(kuò)大到城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)和自由職業(yè)、靈活就業(yè)人員，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)到44.65萬人；在農(nóng)村，已建立了覆蓋全體農(nóng)牧民的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度。參保人數(shù)達(dá)63.4萬人，參合率達(dá)93.2％；同時(shí)，還建立了對特困人群醫(yī)療救助制度。累計(jì)實(shí)施城鄉(xiāng)救助1.3萬余人。多層次醫(yī)療保障體系的建立和完善，對解決群眾看病難、看病貴問題。促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展起到了積極作用。

但是，包括少年兒童、中小學(xué)生、老年人等群體在內(nèi)的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員尚未被納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。這部分人群的基本醫(yī)療需求缺乏制度保障，看病難、看病貴的問題比較突出，已成為當(dāng)前社會的熱點(diǎn)問題之一。在構(gòu)建和諧呼倫貝爾的進(jìn)程中。加快建立配套的醫(yī)療保障體系，讓包括貧困城鎮(zhèn)居民在內(nèi)的全體社會成員享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。已成為迫在眉睫的重要工作。

為全力推進(jìn)呼倫貝爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)呼倫貝爾市實(shí)際情況，確定的工作目標(biāo)是：2008年，在上年試點(diǎn)旗市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在全市范圍內(nèi)全面啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并積極申報(bào)國家級試點(diǎn)城市。確定2008—2010年3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)，即2008年全市參保覆蓋率要達(dá)到應(yīng)參保人數(shù)的50％。2009年覆蓋率達(dá)到80％，到2010年實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)居民全部參保。探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以住院統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對象及特點(diǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是相對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而設(shè)定的險(xiǎn)種。這里的城鎮(zhèn)居民是指非城鎮(zhèn)職工及其退休人員的其它城鎮(zhèn)居民。保障對象主要包括未成年人、已達(dá)退休年齡無穩(wěn)定收入的人員。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍是未被職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的其它城鎮(zhèn)居民。具體對象為：

城鎮(zhèn)女性50歲以上。男性60歲以上，無工作單位，未享受基本養(yǎng)老待遇的老年居民：

城鎮(zhèn)中技、中專、中小學(xué)、幼兒園在校學(xué)生；

城鎮(zhèn)學(xué)齡前嬰幼兒：

城鎮(zhèn)靈活就業(yè)、自謀職業(yè)人員中低收入人員；

城鎮(zhèn)享受居民最低生活保障待遇人員：

沒參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)牧民工家庭中，長期隨父母在城市居住的農(nóng)牧民工子女。

以上六類城鎮(zhèn)居民在我國歷史上一直沒有獨(dú)立專門的醫(yī)療保障制度安排。根據(jù)全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，城市享有城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)的人口比例為30.2％。公費(fèi)醫(yī)療4.0％，勞保醫(yī)療4.6％，購買商業(yè)保障占5.6％，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的占44.8％。實(shí)際上，除單位職工外的大部分城鎮(zhèn)居民已沒有任何醫(yī)療保障待遇。

患病率偏高是無保障城鎮(zhèn)居民的一大特點(diǎn)。他們中除大中小學(xué)生外都是高患人群，其中老人特別是有慢性病的老人患病率高，為在職年齡段人員的3-4倍。住院率為3倍，人均醫(yī)療費(fèi)用支出為3倍以上。許多貧困人員往往是生活貧困與疾病相伴。據(jù)調(diào)查，城市貧困人員中僅患有慢性病或遺傳病的比例就高達(dá)34％-61％，城市低保對象中有30％-40％是因病致貧。因病返貧：學(xué)齡前兒童也是發(fā)病率高的人群，為在校學(xué)生的3倍。

這些城鎮(zhèn)居民還有一大特點(diǎn)就是經(jīng)濟(jì)條件較差。他們多是低收入或無收入人群，生活靠子女或父母供給，少數(shù)貧困人群完全靠政府救濟(jì)維持生活。根據(jù)社會保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的原則，這些城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)承受力很差。參保繳費(fèi)難度很大，在繳費(fèi)參保時(shí)必須要有家庭、社會、政府的資助。城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)條件差反映在參保繳費(fèi)上是承受能力差。同時(shí)反映在醫(yī)療消費(fèi)上。由于費(fèi)用支付能力差，過度遏制醫(yī)療消費(fèi)，醫(yī)療消費(fèi)水平較低，所發(fā)生的人均醫(yī)療費(fèi)用低于職工體系人員。

呼倫貝爾市現(xiàn)有戶籍人口250萬人(市公安局提供數(shù)據(jù))，經(jīng)調(diào)查摸底及測算，全市城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保人數(shù)為735651人，按不同類別分類統(tǒng)計(jì)見表1。

三、呼倫貝爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)

呼倫貝爾市地處祖國北部邊疆，同沿海開放地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)相比，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對落后。地方財(cái)力有限。人均收入偏低，在現(xiàn)有水平下，必須根據(jù)地區(qū)實(shí)際來設(shè)計(jì)切實(shí)可行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循的原則

強(qiáng)制性原則：由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象相對松散，無代扣代繳單位，如果沒有政府強(qiáng)有力的行政措施，就不會有醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)定的財(cái)力基礎(chǔ)。所以強(qiáng)制性必須依賴于各級政府強(qiáng)有力的組織推動(dòng)。在實(shí)際運(yùn)行中，必須明確各級基層組織的籌資責(zé)任。

福利性原則：在醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)中，政府各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，對喪失勞動(dòng)力老人和貧困人口承擔(dān)更多的繳費(fèi)責(zé)任，即讓老人和窮人享受到醫(yī)療保障。

保證基本醫(yī)療原則：社會醫(yī)療保險(xiǎn)極其重要的社會目標(biāo)就是保證基本醫(yī)療?；踞t(yī)療是醫(yī)院能夠提供的，患者所必需的，國家、社會、個(gè)人能承擔(dān)的。所以在不同的經(jīng)濟(jì)狀況下，基本醫(yī)療的水準(zhǔn)是不同的?，F(xiàn)階段，本地區(qū)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還很薄弱，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平只能是低水平。低水平反映在籌資水平要低，享受報(bào)銷比例低、待遇報(bào)銷額度低。

(二)確立合理的統(tǒng)籌層次

為平衡和分散基金風(fēng)險(xiǎn)，按基金“大數(shù)法則”的規(guī)律，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，即全市在統(tǒng)一政策，統(tǒng)一操作程序，統(tǒng)一軟件開發(fā)，統(tǒng)一基金管理的前提下。設(shè)立調(diào)節(jié)金制度。各旗市按基金收入的30％比例上繳調(diào)節(jié)金，調(diào)節(jié)金由市級統(tǒng)一管理，面向各旗市區(qū)調(diào)劑使用。各旗市區(qū)對具體業(yè)務(wù)及待遇支付進(jìn)行經(jīng)辦管理。

(三)確立合理的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的資金籌集是非常困難的，這主要是由于居民沒有明確的法律、法規(guī)規(guī)定強(qiáng)制參保。而城鎮(zhèn)職工以外的居民又大多經(jīng)濟(jì)條件較差，參保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)能力不強(qiáng)，為尚無經(jīng)濟(jì)收入的學(xué)生參保，有的家長也不想增加這筆開支。因此，在政策制定上必須重點(diǎn)考慮參保居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，確立合理的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，各級政府要切實(shí)擔(dān)負(fù)起讓所有城鎮(zhèn)居民都享有基本醫(yī)療保障的責(zé)任，必須給予財(cái)政補(bǔ)貼，并不斷增加投入，強(qiáng)化制度本身吸引力。以吸引廣大城鎮(zhèn)居民參保。各級政府財(cái)政對這項(xiàng)資金的投入要量力而行，更要盡力而為。只有這樣才能形成穩(wěn)定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源。實(shí)現(xiàn)制度的持續(xù)發(fā)展。呼倫貝爾市在對應(yīng)參保人數(shù)、基金收入、財(cái)政負(fù)擔(dān)等多項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算后，確定了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

保障水平不僅包括籌資水平，還包括支付水平。待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)在高于新農(nóng)合、低于職工醫(yī)保的區(qū)間，綜合考慮起付線、支付比例和封頂線的設(shè)定，也要為今后逐步提高保障水平留有必要空間。

一是要讓更多的參保居民得到醫(yī)療保障，即在政策上要實(shí)現(xiàn)普惠制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立了個(gè)人賬戶，鑒于個(gè)人賬戶的管理成本高，管理難度大，國家原則上不要求城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立個(gè)人賬戶，但為讓更多居民受惠于醫(yī)保。政策規(guī)定城鎮(zhèn)居民門診看病就醫(yī)，起付線為100元，超過100元以上的，支付比例為30％，一個(gè)年度內(nèi)，最高支付額為300元。這樣讓參保居民享受到門診待遇。

二是在合理區(qū)間內(nèi)設(shè)立起付線、封頂線。和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比較。其起付線要低于城鎮(zhèn)職工。

三是確立合理的自付比例。為保證基金安及全及合理使用，參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)累計(jì)住院的費(fèi)用合并計(jì)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為4萬元。

在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下符合三個(gè)目錄的醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級所確定的支付比例采取“分段計(jì)算、累加支付”的辦法，按標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷。

總之，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一件惠及全國兩億多城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大事，好事，也是一件難事。實(shí)際工作中我們必須立足本地區(qū)實(shí)際，認(rèn)真做好研究工作，深入基層做好調(diào)研，在翔實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，做好政策思考，以嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度，勇于創(chuàng)新的精神，扎實(shí)工作的作風(fēng)，統(tǒng)籌兼顧的理念，做好呼倫貝爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。